Ablação Térmica em Grandes Tumores Hepáticos e Renais

Nosso grupo desenvolveu um novo dispositivo de bobina de indução intersticial que foi projetado para coagular grandes tumores (≥3cm) por meio de uma única inserção de agulha usando calor na faixa de 55-90 ◦C. [31]Nosso sistema consiste em uma bobina helicoidal que é frouxamente enrolada dentro do tecido tumoral ou fantasma e excitada com energia de radiofrequência a 27,12 MHz. A bobina é construída a partir de Nitinol, uma liga com memória de forma, para permitir a implantação percutânea do dispositivo a partir de uma agulha de aplicação canulada no alvo do tumor. Este novo dispositivo monopolar tem potencial para tratar tumores maiores com zonas de ablação maiores (6 cm x 4 cm) com menor tempo de tratamento, tanto em configurações ex vivo quanto in vivo. Em nossos estudos anteriores com suínos, nosso grupo não observou uma diminuição no volume de ablação em comparação com os estudos ex vivo. A intenção desta proposta de pesquisa é determinar a segurança e a eficácia da aplicação de um dispositivo de terapia térmica de RF de eletrodo de bobina intersticial exclusivo para ablação de grandes tumores renais e hepáticos humanos sob orientação de US ou TC.

2. Hipótese

A terapia térmica intersticial na forma de energia de RF administrada percutaneamente sob orientação de US ou TC com nosso novo eletrodo espiral desenvolvido recentemente é um método seguro e eficaz para ablação de grandes tumores renais e hepáticos. Esta é uma alternativa à cirurgia imediata ou à vigilância com possível tratamento tardio.

3. Objetivos

3.1 Usar o novo dispositivo e técnica de RF em tumores hepáticos desenvolvidos no modelo suíno para pacientes com carcinoma heptacelular por:

3.1.1 Estabelecer que os eletrodos de RF podem ser colocados com precisão e segurança no local desejado.

3.1.2 Estabeleça a segurança da aplicação de energia com o dispositivo de bobina de RF, incluindo a avaliação do efeito no tecido hepático circundante.

3.1.3 Verificar se os tumores hepáticos grandes (> 2 cm) são efetivamente removidos com energia de RF.

3.2 Aplicar o novo dispositivo e técnica de RF na ablação de tumores renais, conforme desenvolvido no modelo suíno, em pacientes com carcinoma de células renais por meio de:

3.2.1 Estabelecer que os eletrodos de RF podem ser colocados com precisão e segurança no local desejado.

3.1.4 Estabeleça a segurança da aplicação de energia com o dispositivo de bobina de RF, incluindo a avaliação do efeito no tecido renal circundante.

3.2.2 Verificar se os tumores renais grandes (RFA frouxamente enrolados com bobina térmica de 2 cm) são eliminados com eficácia com energia de RF.

4. Tamanho da amostra e métodos

4.1 Ablação por RF de tumor renal por:

4.1.1 Amostra

Seis pacientes com grande (grande T1a e T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm de diâmetro), massa renal sólida que estão passando por nefrectomia parcial ou radical considerada adequada para RFA adicional serão elegíveis.

Os pacientes serão divididos igualmente entre dois grupos, ou seja, o 'agudo' e 'atrasado'. Com o grupo agudo, o estudo pode atingir seus objetivos de estudo, minimizando o número de procedimentos e avaliando a segurança do dispositivo com o paciente em uma sala de cirurgia. No entanto, é difícil prever a viabilidade do tumor com precisão com base nos efeitos celulares do tratamento de RF quando a lesão é extirpada imediatamente após. O objetivo de um grupo tardio examina toda a extensão das alterações térmicas histológicas que não ocorrem até 6-7 dias após o tratamento. Este grupo também validará a viabilidade do dispositivo dentro do ambiente clínico pretendido de um conjunto de TC intervencionista.

Serão excluídos os pacientes que possam ser considerados elegíveis para RFA padrão ou com defeitos de coagulação irreversíveis, infecção do trato urinário e/ou obesidade mórbida.

Apenas os pacientes elegíveis para cirurgia para ressecção do tumor serão inscritos. Os pacientes não serão randomizados. Os primeiros 3 pacientes irão para o grupo agudo (braço imediato). A razão para isso é ter um ambiente controlado caso surja uma incidência. O paciente já estará preparado para a cirurgia, o que proporcionará um ambiente mais controlado, caso haja algum problema de segurança do paciente.

4.1.2 Métodos (Grupo Atrasado)

O paciente é internado pela manhã na Unidade Médico-Cirúrgica do Hospital Geral de Toronto. A avaliação inicial de enfermagem inclui a documentação de sinais vitais e alergias e obtenção de acesso intravenoso. O paciente é encaminhado ao Departamento de Imagiologia Médica, onde os cuidados são prestados pela equipe de Radiologia Intervencionista, composta por Radiologista, Enfermeiro de Radiologia e Tecnólogo em Radiologia. Consentimento informado e resultados satisfatórios do exame de sangue (contagem de plaquetas, INR e PTT) são confirmados. Pré-tratamento CBC e creatinina serão medidos e um exame de urina será realizado. Sedação endovenosa é administrada (midazolam, fentanil, meperidina e/ou dimenidrinato) durante a monitorização contínua do paciente, que inclui oximetria de pulso e leituras da pressão arterial.

A área apropriada é preparada e coberta assepticamente, e o procedimento é realizado sob orientação de US e TC em tempo real. A anestesia local (por exemplo, 10 ml de lidocaína a 1%) é administrada por meio de uma agulha de calibre 25.

Para garantir que as estruturas circundantes sejam protegidas contra lesões térmicas, pode ser aplicada uma "técnica de hidrodissecção", que atua como uma "manta térmica" ao redor do rim, comprovadamente segura, eficaz, reprodutível e barata.

Usando um introdutor 12ga isolado eletricamente com trocarte é inserido percutaneamente no tumor renal. A ponta da agulha será colocada a 20 mm do centro do alvo. O trocarte é removido e coaxialmente (i.e. dentro do introdutor), uma core biópsia da lesão é realizada com uma agulha de calibre 14-18. O aplicador de radiofrequência com uma cânula de 14ga contendo o eletrodo em espiral frouxamente enrolado é então posicionado de maneira ideal e travado no introdutor. O aplicador é girado para alinhar o alvo com a trajetória da bobina. Os 'alicates introdutores' da bobina são usados ​​para introduzir a bobina no tecido. Quatro eletrodos dispersivos (almofadas de aterramento) são aderidos nas coxas do paciente. O aplicador é conectado ao gerador e aos blocos de aterramento. A energia será aplicada em um único ciclo de aquecimento por 4 a 10 minutos em uma classificação de potência definida entre 125-200 W com base no feedback manual e no tamanho do alvo. O desenvolvimento da lesão térmica será monitorado com US em modo B em tempo real. Ao final do procedimento o eletrodo espiral é retraído com auxílio do 'alicate retrator' e a seguir é retirado o aplicador com introdutor.

A imagem de US ou TC é usada durante e imediatamente após a RF para garantir a precisão da lesão térmica criada e para excluir complicações. Após a conclusão do procedimento, o paciente é transportado para a Unidade Médico-Cirúrgica Dia para observação, recuperação e posterior controle da dor, conforme necessário. Os níveis de creatinina sérica e hemograma pós-tratamento imediatos serão medidos. O exame de urina será realizado. O paciente recebe alta para casa acompanhado por um familiar ou amigo aproximadamente 4 horas após a conclusão do procedimento de RF.

Uma tomografia computadorizada espiral com contraste de acompanhamento será realizada aproximadamente no dia 6-10 após o tratamento (antes da cirurgia) para avaliar possíveis complicações e medir o tamanho da lesão e o grau de realce. Além disso, serão realizados hemograma, creatinina sérica e exame de urina.

Aproximadamente no dia 6-10, uma nefrectomia parcial ou radical será realizada da maneira usual. Nos casos de nefrectomia parcial, supõe-se que margens claras serão grosseiramente visíveis ao redor dos tumores para auxiliar na ressecção através do tecido normal.

A amostra será enviada para a patologia, onde os tamanhos das lesões térmicas serão medidos por inspeção macroscópica. A histopatologia usando H&E padrão e NADH estabelecerá os limites da lesão térmica e detectará quaisquer células viáveis ​​nessa região. Também estabelecerá a extensão da necrose coagulativa no tecido renal circundante normal. O acompanhamento adicional do paciente continuará de acordo com o protocolo padrão para RCC.

4.1.3 Métodos (Grupo Agudo)

Tanto na sala de cirurgia de terapia guiada por imagem (MPOR) quanto na sala de cirurgia de rotina do Hospital Geral de Toronto, o paciente será submetido a anestesia geral. Uma biópsia por agulha será retirada da lesão e enviada para a patologia para exame de rotina para garantir que um diagnóstico preciso possa ser feito se a terapia térmica subsequente alterar a aparência do tecido. Uma "técnica de hidrodissecção" é então aplicada para garantir que as estruturas circundantes sejam protegidas contra lesões térmicas, que atuam como uma "manta térmica" ao redor do rim.

O eletrodo de RF será inserido diretamente ou por via percutânea na lesão, dependendo da modalidade de imagem (guiada por US ou TC) e implantado com o mesmo método descrito anteriormente no 'grupo tardio'. A energia será fornecida usando o ciclo de aquecimento de tempo único. O tratamento será monitorado com US modo B. Uma vez concluído o ciclo, a sonda será removida e a cirurgia planejada continuará com a nefrectomia parcial ou radical.

A amostra será enviada para a patologia e processada conforme descrito acima.

Para pacientes que têm um procedimento guiado por ultrassom, o procedimento RFA será feito na sala de operação de rotina de forma aberta, o rim será exposto cirurgicamente da maneira usual em antecipação à nefrectomia parcial ou radical. O tumor renal será localizado por inspeção macroscópica, palpação e com o auxílio de US intraoperatório, se necessário. Neste caso, a sonda RFA será inserida diretamente na lesão. Para aqueles pacientes que têm um procedimento guiado por TC junto com US, o procedimento será feito no MPOR e a sonda RFA será inserida percutaneamente na lesão, antes de abrir e expor o rim. Se a cirurgia não puder ser realizada no MPOR, o paciente será transferido para uma sala de cirurgia de rotina, sob anestesia geral, para fazer a cirurgia. Eles serão acompanhados pelo anestesiologista.