Ablation thermique dans les tumeurs plus grosses du foie et du rein

Notre groupe a développé un nouveau dispositif à bobine d'induction interstitielle qui a été conçu pour coaguler de grosses tumeurs (≥3cm) par une seule insertion d'aiguille en utilisant de la chaleur dans la gamme 55-90 ◦C. [31]Notre système consiste en une bobine hélicoïdale qui est enroulée de manière lâche à l'intérieur du tissu tumoral ou du fantôme et excitée avec une énergie radiofréquence à 27,12 MHz. La bobine est construite à partir de Nitinol, un alliage à mémoire de forme, pour permettre le déploiement percutané du dispositif à partir d'une aiguille de mise en place d'une canule dans la cible tumorale. Ce nouveau dispositif monopolaire a le potentiel de traiter des tumeurs plus grandes avec des zones d'ablation plus grandes (6 cm x 4 cm) avec un temps de traitement plus court, à la fois ex vivo et in vivo. Dans nos études précédentes sur les porcs, notre groupe n'a pas constaté de diminution du volume d'ablation par rapport aux études ex vivo. Le but de cette proposition de recherche est de déterminer l'innocuité et l'efficacité de l'application d'un dispositif unique de thermothérapie RF à électrodes interstitielles pour l'ablation de grosses tumeurs rénales et hépatiques humaines sous guidage US ou CT.

2. Hypothèse

La thérapie thermique interstitielle sous forme d'énergie RF délivrée par voie percutanée sous guidage US ou CT avec notre nouvelle électrode à bobine nouvellement développée est une méthode sûre et efficace pour l'ablation de grosses tumeurs rénales et hépatiques. Il s'agit d'une alternative à la chirurgie immédiate ou à la surveillance avec un éventuel traitement différé.

3. Objectifs

3.1 Utiliser le nouveau dispositif et la nouvelle technique RF dans la tumeur du foie tels que développés dans le modèle porcin pour les patients atteints de carcinome heptacellulaire en :

3.1.1 Établir que les électrodes RF peuvent être placées avec précision et en toute sécurité à l'emplacement souhaité.

3.1.2 Établir la sécurité de l'application d'énergie avec le dispositif à bobine RF, y compris l'évaluation de l'effet sur les tissus hépatiques environnants.

3.1.3 Vérifier que les tumeurs hépatiques de grande taille (> 2 cm) sont effectivement éliminées avec l'énergie RF.

3.2 Appliquer le nouveau dispositif RF et la technique d'ablation des tumeurs rénales tels que développés dans le modèle porcin aux patients atteints d'un carcinome à cellules rénales en :

3.2.1 S'assurer que les électrodes RF peuvent être placées avec précision et en toute sécurité à l'emplacement souhaité.

3.1.4 Établir la sécurité de l'application d'énergie avec le dispositif à bobine RF, y compris l'évaluation de l'effet sur le tissu rénal environnant.

3.2.2 Vérifier que les tumeurs rénales de grande taille (RFA Bobine thermique à enroulement lâche de 2 cm) sont effectivement ablatées avec l'énergie RF.

4. Taille de l'échantillon et méthodes

4.1 Ablation RF d'une tumeur rénale par :

4.1.1 Échantillon

Six patients présentant une masse rénale solide de grande taille (gros T1a et T1b N0 M0,> 2 cm de diamètre) qui subissent une néphrectomie partielle ou radicale jugée appropriée pour une RFA supplémentaire seront éligibles.

Les patients seront également répartis entre deux groupes, à savoir les « aigus » et les « différés ». Avec le groupe aigu, l'étude peut atteindre ses objectifs d'étude tout en minimisant le nombre de procédures et évaluer la sécurité du dispositif avec le patient dans une salle d'opération. Cependant, il est difficile de prédire avec précision la viabilité de la tumeur sur la base des effets cellulaires du traitement RF lorsque la lésion est excisée immédiatement après. Le but d'un groupe retardé examine toute l'étendue des modifications thermiques histologiques qui ne se produisent que 6 à 7 jours après le traitement. Ce groupe validera également la faisabilité de l'appareil dans le cadre clinique prévu d'une suite CT interventionnelle.

Les patients qui pourraient être considérés comme éligibles à une RFA standard ou présentant des défauts de coagulation irréversibles, une infection des voies urinaires et/ou une obésité morbide seront exclus.

Seuls les patients éligibles à une intervention chirurgicale pour résection tumorale seront inscrits. Les patients ne seront pas randomisés. Les 3 premiers patients iront dans le groupe aigu (bras immédiat). La raison en est d'avoir un réglage contrôlé en cas d'incidence. Le patient sera déjà préparé pour la chirurgie, ce qui fournira un environnement plus contrôlé, en cas de problème de sécurité du patient.

4.1.2 Méthodes (groupe retardé)

Le patient est admis le matin à l'unité médico-chirurgicale de jour du Toronto General Hospital. L'évaluation infirmière initiale comprend la documentation des signes vitaux et des allergies, et l'obtention d'un accès intraveineux. Le patient est transporté au service d'imagerie médicale où les soins sont prodigués par l'équipe de radiologie interventionnelle composée d'un radiologue, d'une infirmière en radiologie et d'un technologue en radiologie. Le consentement éclairé et les résultats satisfaisants des tests sanguins (numération plaquettaire, INR et PTT) sont confirmés. Le CBC et la créatinine avant le traitement seront mesurés et une analyse d'urine sera effectuée. Une sédation intraveineuse est administrée (midazolam, fentanyl, mépéridine et/ou dimenhydrinate) pendant la surveillance continue du patient, qui comprend une oxymétrie de pouls et des lectures de tension artérielle.

La zone appropriée est préparée et drapée de manière aseptique, et la procédure est réalisée sous contrôle échographique et tomodensitométrique en temps réel. Une anesthésie locale (par exemple 10 ml de lidocaïne à 1 %) est administrée via une aiguille de calibre 25.

Pour s'assurer que les structures environnantes sont protégées contre les lésions thermiques, une "technique d'hydro-dissection" peut être appliquée qui agit comme une "couverture thermique" autour du rein qui s'est avérée sûre, efficace, reproductible et peu coûteuse.

L'utilisation d'un introducteur 12ga électriquement isolé avec trocart est inséré par voie percutanée dans la tumeur rénale. La pointe de l'aiguille sera placée à 20 mm du centre de la cible. Le trocart est retiré et coaxialement (c'est-à-dire dans l'introducteur), une biopsie au trocart de la lésion est effectuée avec une aiguille de calibre 14-18. L'applicateur radiofréquence avec une canule 14ga contenant l'électrode en spirale enroulée de manière lâche est ensuite positionné de manière optimale et verrouillé dans l'introducteur. L'applicateur est tourné pour aligner la cible avec la trajectoire de la bobine. Les "pinces d'introduction" de la bobine sont utilisées pour introduire la bobine dans le tissu. Quatre électrodes dispersives (coussinets de mise à la terre) sont collées sur les cuisses du patient. L'applicateur est connecté au générateur et aux plots de mise à la terre. L'énergie sera appliquée en un seul cycle de chauffage pendant 4 à 10 minutes à une puissance nominale définie entre 125 et 200 W en fonction de la rétroaction manuelle et de la taille de la cible. L'évolution de la lésion thermique sera suivie en temps réel par échographie en mode B. À la fin de la procédure, l'électrode à bobine est rétractée à l'aide de la « pince rétractrice », puis l'applicateur avec introducteur est retiré.

L'imagerie par échographie ou tomodensitométrie est utilisée pendant et immédiatement après la radiofréquence pour garantir la précision de la lésion thermique créée et pour exclure les complications. Une fois la procédure terminée, le patient est transporté à l'unité de jour de chirurgie médicale pour observation, récupération et contrôle supplémentaire de la douleur, au besoin. Immédiatement après le traitement, le CBC et les taux de créatinine sérique seront mesurés. Une analyse d'urine sera effectuée. Le patient est renvoyé chez lui accompagné d'un parent ou d'un ami environ 4 heures après la fin de la procédure RF.

Un tomodensitogramme spiralé de suivi avec contraste sera effectué environ 6 à 10 jours après le traitement (avant la chirurgie) pour évaluer les complications possibles et mesurer la taille de la lésion et le degré de rehaussement. De plus, la FSC, la créatinine sérique et l'analyse d'urine seront effectuées.

Aux jours 6 à 10 environ, une néphrectomie partielle ou radicale sera effectuée de la manière habituelle. Dans les cas de néphrectomie partielle, on suppose que des marges claires seront largement visibles autour des tumeurs pour faciliter la résection à travers les tissus normaux.

Le spécimen sera envoyé en pathologie où la taille des lésions thermiques sera mesurée par inspection grossière. L'histopathologie utilisant l'H&E standard et le NADH établira les limites de la lésion thermique et détectera toutes les cellules viables dans cette région. Il permettra également d'établir l'étendue de la nécrose coagulante dans le tissu rénal environnant normal. Le suivi ultérieur du patient se poursuivra conformément au protocole standard pour le RCC.

4.1.3 Méthodes (groupe aigu)

Dans la salle d'opération de thérapie guidée par l'image (MPOR) ou dans la salle d'opération de routine du Toronto General Hospital, le patient sera placé sous anesthésie générale. Une biopsie au trocart sera prélevée sur la lésion et envoyée au service de pathologie pour un examen de routine afin de s'assurer qu'un diagnostic précis peut être établi si la thérapie thermique ultérieure modifie l'apparence du tissu. Une "technique d'hydro-dissection" est ensuite appliquée pour s'assurer que les structures environnantes sont protégées des lésions thermiques, qui agissent comme une "couverture thermique" autour du rein.

L'électrode RF sera insérée directement ou par voie percutanée dans la lésion, selon la modalité d'imagerie (guidage US ou CT) et déployée avec la même méthode que celle décrite précédemment dans le « groupe retardé ». L'énergie sera fournie en utilisant le cycle de chauffage temporisé unique. Le traitement sera surveillé par échographie en mode B. Une fois le cycle terminé, la sonde sera retirée et la chirurgie prévue se poursuivra avec une néphrectomie partielle ou radicale.

Le spécimen sera envoyé à la pathologie et traité comme ci-dessus.

Pour les patients qui ont une procédure guidée par échographie, la procédure RFA sera effectuée dans la salle d'opération de routine de manière ouverte, le rein sera exposé chirurgicalement de la manière habituelle en prévision de la néphrectomie partielle ou radicale. La tumeur rénale sera localisée par inspection macroscopique, palpation et à l'aide d'une échographie peropératoire si nécessaire. Dans ce cas, la sonde RFA sera insérée directement dans la lésion. Pour les patients qui ont une procédure guidée par CT avec US, la procédure sera effectuée dans le MPOR et la sonde RFA sera insérée par voie percutanée dans la lésion, avant d'ouvrir et d'exposer le rein. Si la chirurgie ne peut être effectuée dans le MPOR, le patient sera transféré dans une salle d'opération de routine, sous anesthésie générale, pour subir sa chirurgie. Ils seront accompagnés par l'anesthésiste.