Ablacja termiczna w większych guzach wątroby i nerek

Nasza grupa opracowała nowatorskie urządzenie z cewką indukcyjną, które zostało zaprojektowane do koagulacji dużych guzów (≥3 cm) za pomocą pojedynczego wprowadzenia igły przy użyciu ciepła w zakresie 55-90 ◦C. [31] Nasz system składa się ze spiralnej cewki, która jest luźno nawinięta wewnątrz tkanki guza lub fantomu i wzbudzana energią o częstotliwości radiowej 27,12 MHz. Cewka jest wykonana z nitinolu, stopu z pamięcią kształtu, aby umożliwić przezskórne wprowadzenie urządzenia z kaniulującej igły wprowadzającej do docelowego guza. To nowatorskie urządzenie monopolarne może leczyć większe guzy za pomocą większych stref ablacji (6 cm x 4 cm) przy krótszym czasie leczenia, zarówno w warunkach ex vivo, jak i in vivo. W naszych poprzednich badaniach na świniach nasza grupa nie zaobserwowała zmniejszenia objętości ablacji w porównaniu z badaniami ex vivo. Celem tej propozycji badawczej jest określenie bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania unikalnego urządzenia do terapii termicznej RF z elektrodą śródmiąższową do ablacji dużych ludzkich guzów nerek i wątroby pod kontrolą USG lub CT.

2. Hipoteza

Śródmiąższowa terapia termiczna w postaci energii RF dostarczanej przezskórnie pod kontrolą USG lub CT za pomocą naszej nowo opracowanej nowatorskiej elektrody spiralnej jest bezpieczną i skuteczną metodą ablacji dużych guzów nerek i wątroby. Jest to alternatywa dla natychmiastowej operacji lub nadzoru z ewentualnym opóźnionym leczeniem.

3. Cele

3.1 Wykorzystanie nowatorskiego urządzenia i techniki RF w leczeniu guza wątroby opracowanego na modelu świńskim u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym poprzez:

3.1.1 Ustalenie, że elektrody RF można dokładnie i bezpiecznie umieścić w żądanym miejscu.

3.1.2 Ustal bezpieczeństwo aplikacji energii za pomocą cewki RF, w tym ocenę wpływu na otaczającą tkankę wątroby.

3.1.3 Weryfikacja, czy duże (>2 cm) guzy wątroby są skutecznie ablowane energią RF.

3.2 Zastosowanie nowatorskiego urządzenia i techniki RF w ablacji guza nerki opracowanej na modelu świńskim u pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym poprzez:

3.2.1 Ustalenie, czy elektrody RF mogą być dokładnie i bezpiecznie umieszczone w żądanym miejscu.

3.1.4 Ustal bezpieczeństwo stosowania energii za pomocą cewki RF, w tym ocenę wpływu na otaczającą tkankę nerki.

3.2.2 Weryfikacja, czy duże guzy nerki (RFA luźno zwinięta cewka termiczna 2 cm) są skutecznie ablowane energią RF.

4. Wielkość próby i metody

4.1 Ablacja RF guza nerki poprzez:

4.1.1 Próbka

Sześciu pacjentów z dużą (duże T1a i T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm średnicy), litą masą nerki, którzy są poddawani częściowej lub radykalnej nefrektomii uznanej za kwalifikującą się do dodatkowej RFA, zostanie zakwalifikowanych.

Pacjenci zostaną równo podzieleni na dwie grupy, a mianowicie „ostrą” i „opóźnioną”. W przypadku grupy ostrej badanie może spełnić swoje cele badawcze, jednocześnie minimalizując liczbę procedur i oceniając bezpieczeństwo urządzenia z pacjentem na sali operacyjnej. Jednak trudno jest dokładnie przewidzieć żywotność guza na podstawie efektów komórkowych leczenia RF, gdy zmiana jest wycinana natychmiast po. Celem grupy opóźnionej jest zbadanie pełnego zakresu histologicznych zmian termicznych, które pojawiają się dopiero po 6-7 dniach od zabiegu. Ta grupa zweryfikuje również wykonalność urządzenia w zamierzonych warunkach klinicznych zestawu do interwencyjnej tomografii komputerowej.

Pacjenci, którzy mogą zostać uznani za kwalifikujących się do standardowej RFA lub z nieodwracalnymi zaburzeniami krzepnięcia, zakażeniem dróg moczowych i/lub chorobliwą otyłością, zostaną wykluczeni.

Zostaną włączeni tylko pacjenci kwalifikujący się do operacji usunięcia guza. Pacjenci nie będą randomizowani. Pierwszych 3 pacjentów trafi do grupy ostrej (ramię bezpośrednie). Powodem tego jest posiadanie kontrolowanego ustawienia na wypadek wystąpienia incydentu. Pacjent będzie już przygotowany do operacji, co zapewni bardziej kontrolowane środowisko, jeśli wystąpią problemy z bezpieczeństwem pacjenta.

4.1.2 Metody (grupa opóźniona)

Pacjent zostaje przyjęty rano na Oddział Chirurgii Medycznej Szpitala Ogólnego w Toronto. Wstępna ocena pielęgniarska obejmuje dokumentację czynności życiowych i alergii oraz uzyskanie dostępu dożylnego. Pacjent jest transportowany do Zakładu Obrazowania Medycznego, gdzie opiekę sprawuje Zespół Radiologii Interwencyjnej w składzie: Radiolog, Pielęgniarka Radiologii i Technik Radiologii. Potwierdza się świadomą zgodę i zadowalające wyniki badań krwi (liczba płytek krwi, INR i PTT). Przed leczeniem zostanie zmierzona CBC i kreatynina oraz zostanie przeprowadzona analiza moczu. Podawana jest dożylna sedacja (midazolam, fentanyl, meperydyna i/lub dimenhydrynat) podczas ciągłego monitorowania pacjenta, w tym pulsoksymetrii i pomiarów ciśnienia krwi.

Odpowiedni obszar jest aseptycznie przygotowany i obłożony, a procedura jest wykonywana pod kontrolą USG i CT w czasie rzeczywistym. Znieczulenie miejscowe (np. 10 ml 1% lidokainy) podaje się za pomocą igły 25 G.

Aby zapewnić ochronę otaczających struktur przed urazem termicznym, można zastosować „technikę hydrodysekcji”, która działa jak „koc termiczny” wokół nerki, co zostało udowodnione jako bezpieczne, skuteczne, powtarzalne i niedrogie.

Za pomocą izolowanego elektrycznie introduktora 12ga z trokarem wprowadza się przezskórnie do guza nerki. Końcówka igły zostanie umieszczona 20 mm od środka celu. Trokar jest usuwany i współosiowo (tj. w introduktorze) wykonuje się biopsję gruboigłową zmiany igłą o rozmiarze 14-18 G. Aplikator częstotliwości radiowej z kaniulą 14 ga zawierającą luźno zwiniętą cewkę elektrodową jest następnie optymalnie ustawiany i blokowany w introduktorze. Aplikator obraca się, aby wyrównać cel z trajektorią cewki. Do wprowadzenia cewki do tkanki służą „szczypce wprowadzające” cewki. Na udach pacjenta naklejane są cztery elektrody dyspersyjne (podkładki uziemiające). Aplikator jest podłączony do generatora i podkładek uziemiających. Energia zostanie zastosowana w pojedynczym cyklu grzania przez 4-10 minut przy mocy znamionowej ustawionej pomiędzy 125-200W w oparciu o ręczne informacje zwrotne i wielkość celu. Rozwój zmiany termicznej będzie monitorowany za pomocą USG w trybie B w czasie rzeczywistym. Na koniec zabiegu cewka elektrody jest cofana za pomocą „szczypiec retrakcyjnych”, a następnie usuwany jest aplikator z introduktorem.

Obrazowanie USG lub CT jest stosowane podczas i bezpośrednio po RF, aby zapewnić dokładność utworzonej zmiany termicznej i wykluczyć powikłania. Po zakończeniu zabiegu pacjent jest transportowany na SOR w celu obserwacji, rekonwalescencji i ewentualnej dalszej kontroli bólu. Bezpośrednio po leczeniu zostaną zmierzone CBC i poziomy kreatyniny w surowicy. Zostanie wykonana analiza moczu. Pacjent zostaje wypisany do domu w towarzystwie osoby bliskiej lub znajomej po około 4 godzinach od zakończenia zabiegu RF.

Około 6-10 dnia po zabiegu (przed operacją) zostanie wykonana kontrolna spiralna tomografia komputerowa z kontrastem w celu oceny możliwych powikłań oraz zmierzenia wielkości zmiany i stopnia wzmocnienia. Dodatkowo zostanie wykonana morfologia krwi, kreatynina w surowicy oraz badanie moczu.

Około 6-10 dnia zostanie przeprowadzona częściowa lub radykalna nefrektomia w zwykły sposób. W przypadkach częściowej nefrektomii zakłada się, że wyraźne marginesy będą wyraźnie widoczne wokół guzów, aby pomóc w resekcji przez normalną tkankę.

Próbka zostanie wysłana do patologii, gdzie rozmiary zmian termicznych zostaną zmierzone poprzez obserwację masową. Histopatologia przy użyciu standardowych H&E i NADH ustali granice zmiany termicznej i wykryje wszelkie zdolne do życia komórki w tym regionie. Ustali również stopień martwicy skrzepowej w normalnej otaczającej tkance nerki. Dalsza obserwacja pacjenta będzie kontynuowana zgodnie ze standardowym protokołem dla RCC.

4.1.3 Metody (grupa ostra)

W sali operacyjnej terapii sterowanej obrazem (MPOR) lub w rutynowej sali operacyjnej w Toronto General Hospital pacjent zostanie poddany znieczuleniu ogólnemu. Ze zmiany zostanie pobrana biopsja gruboigłowa i wysłana do patologii w celu rutynowego badania, aby upewnić się, że można postawić dokładną diagnozę, jeśli późniejsza terapia termiczna zmieni wygląd tkanki. Następnie stosuje się „technikę hydrodysekcji”, aby zapewnić ochronę otaczających struktur przed urazem termicznym, który działa jak „koc termiczny” wokół nerki.

Elektroda RF zostanie wprowadzona bezpośrednio lub przezskórnie do zmiany chorobowej, w zależności od metody obrazowania (sterowanie USG lub CT) i rozmieszczona tą samą metodą, jak opisano wcześniej w „grupie opóźnionej”. Energia będzie dostarczana w ramach pojedynczego cyklu grzewczego. Leczenie będzie monitorowane za pomocą USG w trybie B. Po zakończeniu cyklu sonda zostanie usunięta, a planowana operacja będzie kontynuowana z częściową lub radykalną nefrektomią.

Próbka zostanie wysłana do patologii i przetworzona jak powyżej.

W przypadku pacjentów pod kontrolą USG procedura RFA zostanie przeprowadzona w rutynowej sali operacyjnej w sposób otwarty, nerka zostanie odsłonięta chirurgicznie w zwykły sposób w oczekiwaniu na częściową lub radykalną nefrektomię. Guz nerki zostanie zlokalizowany poprzez obserwację masową, badanie palpacyjne iw razie potrzeby przy pomocy śródoperacyjnego USG. W takim przypadku sonda RFA zostanie wprowadzona bezpośrednio do zmiany. W przypadku pacjentów, u których wykonywana jest procedura CT wraz z USG, procedura zostanie przeprowadzona w MPOR, a sonda RFA zostanie wprowadzona przezskórnie do zmiany, przed otwarciem i odsłonięciem nerki. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia operacji w MPOR, pacjent w znieczuleniu ogólnym zostanie przeniesiony na rutynową salę operacyjną. Towarzyszyć im będzie anestezjolog.