Termális abláció nagyobb máj- és vese daganatokban

Csoportunk kifejlesztett egy új, intersticiális indukciós tekercs eszközt, amelyet arra terveztek, hogy nagy (≥3 cm-es) daganatokat egyetlen tűszúrással 55-90 ◦C közötti hő alkalmazásával koaguláljon. [31]Rendszerünk egy spirális tekercsből áll, amely lazán fel van tekerve a tumorszövetbe vagy fantomba, és 27,12 MHz-en rádiófrekvenciás energiával gerjesztik. A tekercs Nitinolból, egy alakmemória ötvözetből készült, hogy lehetővé tegye az eszköz perkután bejutását egy kanülbevezető tűről a daganat célpontjába. Ez az új monopoláris eszköz alkalmas nagyobb daganatok kezelésére, nagyobb ablációs zónákkal (6 cm x 4 cm), rövidebb kezelési idővel, mind ex vivo, mind in vivo körülmények között. Korábbi sertésvizsgálataink során csoportunkban nem tapasztaltunk csökkenést az ablációs térfogatban az ex vivo vizsgálatokhoz képest. Jelen kutatási javaslat célja egy egyedülálló intersticiális tekercselektróda RF hőterápiás eszköz alkalmazásának biztonságosságának és hatékonyságának meghatározása nagy humán vese- és májdaganatok eltávolítására UH vagy CT irányítása mellett.

2. Hipotézis

Az újonnan kifejlesztett, új tekercselektródánkkal végzett intersticiális hőterápia RF energia formájában perkután, US vagy CT irányítása mellett, biztonságos és hatékony módszer a nagy vese- és májdaganatok eltávolítására. Ez az azonnali műtét vagy az esetleges késleltetett kezeléssel járó megfigyelés alternatívája.

3. Célok

3.1 A sertésmodellben kifejlesztett, májdaganatban kifejlesztett új rádiófrekvenciás eszköz és technika alkalmazása heptacelluláris karcinómában szenvedő betegeknél:

3.1.1 Annak biztosítása, hogy az RF elektródák pontosan és biztonságosan elhelyezhetők a kívánt helyen.

3.1.2 Az energiafelhasználás biztonságának megállapítása az RF tekercseszközzel, beleértve a környező májszövetre gyakorolt ​​hatás értékelését.

3.1.3 Annak ellenőrzése, hogy a nagy (> 2 cm) májdaganatok hatékonyan eltávolíthatók-e rádiófrekvenciás energiával.

3.2 A sertésmodellben kifejlesztett új rádiófrekvenciás eszköz és technika alkalmazása a vese tumor ablációjában vesesejtes karcinómás betegeken:

3.2.1 Annak megállapítása, hogy az RF elektródák pontosan és biztonságosan elhelyezhetők a kívánt helyen.

3.1.4 Az energiafelhasználás biztonságának megállapítása az RF tekercseszközzel, beleértve a környező veseszövetre gyakorolt ​​hatás értékelését.

3.2.2 Annak ellenőrzése, hogy a nagy (RFA lazán sebesült termikus tekercs 2 cm-es) vese daganatok hatékonyan eltávolíthatók-e rádiófrekvenciás energiával.

4. A minta mérete és módszerei

4.1 Vesedaganat RF ablációja:

4.1.1 Minta

Hat nagy (nagy T1a és T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm átmérőjű), szilárd vesetömegű, részleges vagy radikális nephrectómián áteső, további RFA-ra alkalmasnak ítélt beteg jogosult.

A betegek egyenlően oszlanak meg két csoport között, nevezetesen az „akut” és a „késleltetett” csoport között. Az akut csoporttal a vizsgálat teljesítheti vizsgálati céljait, miközben minimálisra csökkenti az eljárások számát, és értékelheti az eszköz biztonságosságát, ha a beteg egy OR-csomagban van. Nehéz azonban pontosan megjósolni a tumor életképességét az RF-kezelés sejtszintű hatásai alapján, ha a léziót közvetlenül azután kivágják. A késleltetett csoport célja a szövettani termikus változások teljes mértékének vizsgálata, amelyek csak a kezelés után 6-7 nappal következnek be. Ez a csoport azt is validálja, hogy az eszköz megvalósítható-e az intervenciós CT-készlet tervezett klinikai környezetében.

Kizárásra kerülnek azok a betegek, akik alkalmasnak tekinthetők a standard RFA-ra, vagy akik visszafordíthatatlan véralvadási hibákkal, húgyúti fertőzéssel és/vagy kóros elhízással rendelkeznek.

Csak olyan betegeket vesznek fel, akik alkalmasak daganateltávolításra. A betegeket nem randomizálják. Az első 3 beteg az akut csoportba kerül (azonnali kar). Ennek az az oka, hogy ha előfordulna, szabályozott beállítás szükséges. A páciens már felkészült a műtétre, amely kontrolláltabb környezetet biztosít, ha betegbiztonsági probléma merül fel.

4.1.2 Módszerek (késleltetett csoport)

A beteg reggel a Torontói Általános Kórház Orvosi Sebészeti Nappali Osztályára kerül. A kezdeti ápolási értékelés magában foglalja az életjelek és az allergiák dokumentálását, valamint az intravénás hozzáférést. A beteget az Orvosi Képalkotó Osztályra szállítják, ahol a radiológusból, radiológus szakápolóból és radiológiai technológusból álló Intervenciós Radiológiai team látja el az ellátást. A tájékozott beleegyezés és a kielégítő vérvizsgálati eredmények (thrombocytaszám, INR és PTT) megerősítést nyernek. A kezelés előtt megmérik a CBC-t és a kreatinint, és vizeletvizsgálatot végeznek. A beteg folyamatos monitorozása során intravénás szedációt (midazolam, fentanil, meperidin és/vagy dimenhidrinát) adnak, amely magában foglalja a pulzoximetriát és a vérnyomás mérését.

A megfelelő területet aszeptikusan előkészítik és bevonják, és az eljárást valós idejű UH és CT irányítása mellett végzik. Helyi érzéstelenítést (például 10 ml 1%-os lidokaint) 25 gauge tűvel adnak be.

Annak biztosítására, hogy a környező szerkezetek védve legyenek a hősérülésektől, "hidrodisszekciós technika" alkalmazható, amely "termikus takaróként" működik a vese körül, amely biztonságosnak, hatékonynak, reprodukálhatónak és olcsónak bizonyult.

Elektromosan szigetelt, trokárral ellátott 12ga-os bevezető segítségével perkután a vesedaganatba helyezzük. A tű hegyét a célpont közepétől 20 mm-re kell elhelyezni. A trokárt eltávolítják és koaxiálisan (pl. a bevezetőben), a lézió magbiopsziáját 14-18 gauge tűvel végezzük. A lazán feltekert tekercselektródát tartalmazó 14ga-os kanüllel ellátott rádiófrekvenciás applikátor ezután optimálisan helyezkedik el, és a bevezetőben rögzítésre kerül. Az applikátor el van forgatva, hogy a cél egy vonalba kerüljön a tekercs pályájával. A tekercs „bevezető fogója” a tekercset a szövetbe juttatja. Négy diszpergáló elektródát (földelő betétet) ragasztunk a páciens combjára. Az applikátor a generátorhoz és a földelőbetétekhez csatlakozik. Az energiát egyetlen fűtési ciklusban 4-10 percig alkalmazzák, 125-200 W névleges teljesítmény mellett, a kézi visszacsatolás és a cél mérete alapján. A termikus lézió kialakulását valós idejű B módú US-val követjük nyomon. Az eljárás végén a tekercselektródát a „visszahúzó fogó” segítségével visszahúzzuk, majd az applikátort a bevezetővel eltávolítjuk.

UH vagy CT képalkotást használnak az RF alatt és közvetlenül azt követően, hogy biztosítsák a termikus lézió pontosságát és kizárják a szövődményeket. Az eljárás befejezése után a beteget az Orvosi Sebészeti Nappali Osztályra szállítják megfigyelésre, felépülésre és szükség szerint további fájdalomcsillapításra. A kezelés után azonnal megmérik a CBC-t és a szérum kreatininszintet. Vizeletvizsgálatot fognak végezni. A pácienst hozzátartozója vagy barátja kíséretében hazaengedik körülbelül 4 órával a rádiófrekvenciás eljárás befejezése után.

Körülbelül a kezelést követő 6-10. napon (a műtét előtt) egy utólagos kontrasztanyagos spirális CT-vizsgálatot végeznek a lehetséges szövődmények felmérésére, valamint a lézió méretének és a javulás mértékének mérésére. Ezenkívül CBC-t, szérum kreatinint és vizeletvizsgálatot végeznek.

Körülbelül a 6-10. napon a szokásos módon részleges vagy radikális nefrektómia kerül végrehajtásra. Részleges nephrectomia esetén feltételezhető, hogy a daganatok körül egyértelműen látható szegélyek lesznek, hogy elősegítsék a normál szöveten keresztüli reszekciót.

A mintát patológiára küldik, ahol a termikus léziók méretét bruttó vizsgálattal mérik. A standard H&E-t és NADH-t használó hisztopatológia megállapítja a termikus lézió határait, és kimutatja az életképes sejteket ezen a területen. Ezenkívül meghatározza a koagulációs nekrózis mértékét a normál környező veseszövetben. A páciens további nyomon követése az RCC standard protokollja szerint folytatódik.

4.1.3 Módszerek (akut csoport)

A képvezérelt terápiás műtőben (MPOR), vagy a Toronto General Hospital rutin műtőjében a beteget általános érzéstelenítés alá helyezik. A lézióból tűmag-biopsziát vesznek, és rutinvizsgálatra elküldik a patológiához, hogy biztosítsák a pontos diagnózis felállítását, ha a későbbi hőterápia megváltoztatja a szövet megjelenését. Ezután "hidrodisszekciós technikát" alkalmaznak, hogy biztosítsák a környező struktúrák védelmét a hősérüléstől, amely "hőtakaróként" működik a vese körül.

Az RF elektródát közvetlenül vagy perkután helyezik be a lézióba, a képalkotó módtól függően (US vagy CT útmutatás), és a „késleltetett csoport” részben leírt módszerrel alkalmazzák. Az energia szállítása egyetlen időzített fűtési ciklussal történik. A kezelést B módú US-val fogják ellenőrizni. A ciklus befejezése után a szondát eltávolítják, és a tervezett műtét részleges vagy radikális nefrektómiával folytatódik.

A mintát patológiára küldik, és a fentiek szerint feldolgozzák.

Azoknál a betegeknél, akiknek ultrahanggal vezérelt eljárása van, az RFA-műtétet a rutinműtőben, nyitott módon végzik, a vesét a szokásos módon műtéti úton exponálják, a részleges vagy radikális nephrectómia megelőzésére. A vesedaganatot alapos vizsgálattal, tapintással és szükség esetén intraoperatív UH segítségével határozzuk meg. Ebben az esetben az RFA szondát közvetlenül a lézióba kell behelyezni. Azoknál a betegeknél, akiknél az UH mellett CT-vezérelt eljárást is végeznek, az eljárást az MPOR-ben végzik, és az RFA szondát perkután helyezik be a lézióba, a vese kinyitása és feltárása előtt. Ha a műtétet nem lehet elvégezni az MPOR-ban, a beteget rutinműtőbe szállítják, általános érzéstelenítés alatt, hogy elvégezzék a műtétet. Elkíséri őket az aneszteziológus.