Lämpöablaatio suuremmissa maksa- ja munuaiskasvaimissa

Ryhmämme on kehittänyt uudenlaisen interstitiaalisen induktiokelan laitteen, joka on suunniteltu koaguloimaan suuria kasvaimia (≥3 cm) yhdellä neulalla käyttämällä lämpöä alueella 55-90 ◦C. [31]Järjestelmämme koostuu kierteisestä kelasta, joka on löysästi kierretty kasvainkudoksen tai haamukehän sisään ja viritetty radiotaajuusenergialla taajuudella 27,12 MHz. Kierukka on valmistettu nitinolista, muotomuistiseoksesta, jotta laite voidaan siirtää ihon kautta kanyloivasta syöttöneulasta kasvainkohteeseen. Tällä uudella monopolaarisella laitteella on potentiaalia hoitaa suurempia kasvaimia suuremmilla ablaatiovyöhykkeillä (6 cm x 4 cm) lyhyemmällä hoitoajalla sekä ex vivo että in vivo -olosuhteissa. Aikaisemmissa sikatutkimuksissamme ryhmämme ei ole havainnut ablaatiotilavuuden vähenemistä ex vivo -tutkimuksiin verrattuna. Tämän tutkimusehdotuksen tarkoituksena on määrittää ainutlaatuisen interstitiaalisen kierukkaelektrodin RF-lämpöhoitolaitteen käytön turvallisuus ja tehokkuus ihmisen suurten munuais- ja maksakasvaimien poistamiseen usa- tai CT-ohjauksella.

2. Hypoteesi

Interstitiaalinen lämpöhoito RF-energian muodossa, joka toimitetaan perkutaanisesti US- tai CT-ohjauksella äskettäin kehitetyllä uudella kierukkaelektrodillamme, on turvallinen ja tehokas menetelmä suurten munuais- ja maksakasvaimien poistamiseen. Tämä on vaihtoehto välittömälle leikkaukselle tai seurannalle mahdollisella viivästyneellä hoidolla.

3. Tavoitteet

3.1 Käyttää sian mallissa kehitettyä uutta RF-laitetta ja -tekniikkaa maksakasvaimessa potilaille, joilla on heptasellulaarinen karsinooma:

3.1.1 Varmistetaan, että RF-elektrodit voidaan sijoittaa tarkasti ja turvallisesti haluttuun paikkaan.

3.1.2 Varmista energian käytön turvallisuus RF-kelalaitteella, mukaan lukien vaikutus ympäröivään maksakudokseen.

3.1.3 Varmistetaan, että suuret (> 2 cm) maksakasvaimet poistetaan tehokkaasti RF-energialla.

3.2 Sovelletaan sikamallissa kehitettyä uutta RF-laitetta ja -tekniikkaa munuaiskasvaimen ablaatiossa potilailla, joilla on munuaissolusyöpä:

3.2.1 Sen varmistaminen, että RF-elektrodit voidaan sijoittaa tarkasti ja turvallisesti haluttuun paikkaan.

3.1.4 Varmista energian käytön turvallisuus RF-kelalaitteella, mukaan lukien vaikutus ympäröivään munuaiskudokseen.

3.2.2 Varmistetaan, että suuret (RFA löyhästi haavattu lämpökierukka 2 cm) munuaiskasvaimet poistetaan tehokkaasti RF-energialla.

4. Näytteen koko ja menetelmät

4.1 Munuaiskasvaimen RF-ablaatio:

4.1.1 Näyte

Kuusi potilasta, joilla on suuri (suuri T1a ja T1b N0 M0 RCC, halkaisijaltaan > 2 cm), kiinteä munuaismassa ja joille tehdään osittainen tai radikaali nefrektomia, jotka katsotaan sopivaksi lisä-RFA:han.

Potilaat jaetaan tasaisesti kahteen ryhmään, nimittäin "akuuttiin" ja "viivästyneeseen". Akuuttiryhmässä tutkimus voi saavuttaa tutkimustavoitteensa ja samalla minimoida toimenpiteiden määrän ja arvioida laitteen turvallisuutta potilaan kanssa TAI-sviitissä. Kasvaimen elinkelpoisuutta on kuitenkin vaikea ennustaa tarkasti RF-hoidon soluvaikutusten perusteella, kun leesio leikataan välittömästi sen jälkeen. Viivästyneen ryhmän tarkoituksena on tutkia histologisten lämpömuutosten koko laajuutta, jotka tapahtuvat vasta 6-7 päivää hoidon jälkeen. Tämä ryhmä myös validoi laitteen toteutettavuuden interventio-CT-sarjan suunnitellussa kliinisessä ympäristössä.

Potilaat, joiden voidaan katsoa olevan kelvollisia standardinmukaiseen RFA:han tai joilla on peruuttamattomia hyytymishäiriöitä, virtsatieinfektio ja/tai sairaalloinen liikalihavuus, suljetaan pois.

Vain potilaat, jotka ovat kelvollisia kasvaimen resektioon, otetaan mukaan. Potilaita ei satunnaisteta. Ensimmäiset 3 potilasta siirtyvät akuuttiryhmään (välitön käsivarsi). Syynä tähän on säädettävä asetus, jos ilmaantuvuus ilmaantuu. Potilas valmistautuu jo valmiiksi leikkaukseen, joka tarjoaa kontrolloidumman ympäristön, mikäli potilasturvallisuuteen liittyy ongelmia.

4.1.2 Menetelmät (viivästetty ryhmä)

Potilas otetaan aamulla Toronton yleissairaalan Medical Surgical Day Unit -yksikköön. Hoitotyön alkuarviointi sisältää elintoimintojen ja allergioiden dokumentoinnin sekä suonensisäisen pääsyn. Potilas kuljetetaan kuvantamisen osastolle, jossa hoitoa tarjoaa interventioradiologian tiimi, joka koostuu radiologista, radiologian sairaanhoitajasta ja radiologiateknologista. Tietoinen suostumus ja tyydyttävät verityötulokset (verihiutalemäärä, INR ja PTT) vahvistetaan. Ennen hoitoa CBC ja kreatiniini mitataan ja virtsaanalyysi tehdään. Laskimonsisäistä sedaatiota (midatsolaamia, fentanyyliä, meperidiiniä ja/tai dimenhydrinaattia) annetaan potilaan jatkuvan seurannan aikana, johon kuuluu pulssioksimetria ja verenpainelukemat.

Asianmukainen alue valmistetaan ja peitetään aseptisesti, ja toimenpide suoritetaan reaaliaikaisessa US- ja CT-ohjauksessa. Paikallinen anestesia (esim. 10 ml 1 % lidokaiinia) annetaan 25 gaugen neulan kautta.

Sen varmistamiseksi, että ympäröivät rakenteet ovat suojassa lämpövaurioilta, voidaan käyttää "hydrodissektiotekniikkaa", joka toimii "lämpöpeitteenä" munuaisen ympärillä, joka on todistettu turvalliseksi, tehokkaaksi, toistettavaksi ja edulliseksi.

Käyttämällä sähköisesti eristettyä 12 ga:n sisäänvientiä, jossa on troakaari, työnnetään perkutaanisesti munuaiskasvaimeen. Neulan kärki asetetaan 20 mm etäisyydelle kohteen keskustasta. Troakaari poistetaan ja koaksiaalisesti (ts. sisäänviennin sisällä), leesion ydinbiopsia suoritetaan 14-18 gaugen neulalla. Radiotaajuusapplikaattori, jossa on 14 ga:n kanyyli, joka sisältää löysästi kierretyn kelaelektrodin, sijoitetaan sitten optimaalisesti ja lukitaan sisäänvientiin. Applikaattoria kierretään kohteen linjaamiseksi kelan liikeradan kanssa. Kierukan "syöttäjäpihdejä" käytetään syöttämään kela kudokseen. Potilaan reisiin on kiinnitetty neljä hajaantuvaa elektrodia (maadoitustyynyä). Applikaattori on kytketty generaattoriin ja maadoitustyynyihin. Energiaa syötetään yhdessä lämmitysjaksossa 4–10 minuutin ajan teholla, joka on asetettu välille 125–200 W manuaalisen palautteen ja kohteen koon perusteella. Lämpövaurion kehittymistä seurataan reaaliaikaisella B-moodilla US. Toimenpiteen päätteeksi kelaelektrodi vedetään sisään "retractor-pihtien" avulla ja sitten applikaattori ja sisäänvienti poistetaan.

US- tai CT-kuvausta käytetään radiotaajuuden aikana ja välittömästi sen jälkeen luodun lämpöleesion tarkkuuden varmistamiseksi ja komplikaatioiden poissulkemiseksi. Toimenpiteen päätyttyä potilas kuljetetaan lääketieteellisen kirurgian päiväosastolle tarkkailua, toipumista ja kivun hallintaa varten tarvittaessa. CBC- ja seerumin kreatiniinitasot mitataan välittömästi hoidon jälkeen. Virtsaanalyysi suoritetaan. Potilas kotiutetaan sukulaisen tai ystävän seurassa noin 4 tuntia radiotaajuisen toimenpiteen jälkeen.

Noin hoidon jälkeisenä päivänä 6-10 (ennen leikkausta) tehdään seurantakontrastilla tehostettu spiraali-CT-skannaus mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi sekä leesion koon ja paranemisasteen mittaamiseksi. Lisäksi suoritetaan CBC, seerumin kreatiniini ja virtsaanalyysi.

Noin päivänä 6-10 suoritetaan osittainen tai radikaali nefrektomia tavalliseen tapaan. Osittaisen nefrektomian tapauksessa oletetaan, että kasvainten ympärillä on selvästi näkyvissä selkeät reunat, jotka helpottavat resektiota normaalin kudoksen läpi.

Näyte lähetetään patologiaan, jossa lämpövaurioiden koot mitataan kokonaistarkastuksella. Histologinen patologia, jossa käytetään tavallisia H&E:tä ja NADH:ta, määrittää lämpöleesion rajat ja havaitsee kaikki elävät solut tällä alueella. Se määrittää myös koagulatiivisen nekroosin laajuuden normaalissa ympäröivässä munuaiskudoksessa. Potilaan jatkoseurantaa jatketaan RCC:n standardiprotokollan mukaisesti.

4.1.3 Menetelmät (akuutti ryhmä)

Joko kuvaohjatun terapian leikkaussalissa (MPOR) tai Toronton yleissairaalan rutiinileikkaussalissa potilas asetetaan yleisanestesiaan. Leesiosta otetaan neulansydämen biopsia ja lähetetään patologiaan rutiinitutkimusta varten, jotta voidaan varmistaa tarkka diagnoosi, jos myöhempi lämpöhoito muuttaa kudoksen ulkonäköä. Sitten käytetään "hydrodissektiotekniikkaa" sen varmistamiseksi, että ympäröivät rakenteet suojataan lämpövaurioilta, mikä toimii "lämpöpeitteenä" munuaisen ympärillä.

RF-elektrodi asetetaan suoraan tai ihon kautta vaurioon kuvantamismenetelmästä riippuen (US- tai CT-ohjaus) ja käytetään samalla menetelmällä kuin aiemmin "viivästetty ryhmä" -kohdassa kuvattu. Energia toimitetaan yhdellä ajastetulla lämmitysjaksolla. Hoitoa seurataan B-moodilla US. Kun kierto on päättynyt, koetin poistetaan ja suunniteltu leikkaus jatkuu osittaisella tai radikaalilla nefrektomialla.

Näyte lähetetään patologiaan ja käsitellään kuten edellä.

Potilaille, joilla on ultraääniohjattu toimenpide, RFA-toimenpide tehdään rutiinileikkaussalissa avoimesti, munuainen paljastetaan kirurgisesti tavanomaiseen tapaan osittaista tai radikaalia nefrektomiaa ennakoiden. Munuaiskasvain paikannetaan karkealla tarkastuksella, tunnustelulla ja tarvittaessa intraoperatiivisen U:n avulla. Tässä tapauksessa RFA-anturi työnnetään suoraan vaurioon. Niille potilaille, joille on tehty CT-ohjattu toimenpide yhdessä U:n kanssa, toimenpide suoritetaan MPOR:ssa ja RFA-anturi työnnetään perkutaanisesti vaurioon ennen munuaisen avaamista ja paljastamista. Jos leikkausta ei voida suorittaa MPOR:ssa, potilas siirretään rutiinileikkaussaliin yleisanestesiassa leikkausta varten. Heidän mukanaan tulee anestesiologi.