Termisk ablasjon i større lever- og nyresvulster

Vår gruppe har utviklet en ny, interstitiell induksjonsspoleenhet som er designet for å koagulere store svulster (≥3 cm) gjennom en enkelt kanyleinnføring ved bruk av varme i området 55–90 ◦C. [31] Systemet vårt består av en spiralformet spole som er løst viklet inne i tumorvevet eller fantomet og eksitert med radiofrekvensenergi ved 27,12 MHz. Spolen er konstruert av Nitinol, en formminnelegering, for å tillate perkutan utplassering av enheten fra en kanyletilførselsnål inn i tumormålet. Denne nye monopolare enheten har potensial til å behandle større svulster med større ablasjonssoner (6 cm x 4 cm) med kortere behandlingstid, både ex vivo og in vivo. I våre tidligere grisestudier har ikke gruppen vår sett en nedgang i ablasjonsvolum sammenlignet med ex vivo-studiene. Hensikten med dette forskningsforslaget er å bestemme sikkerheten og effekten av bruken av en unik interstitiell spoleelektrode RF termisk terapienhet for å fjerne store menneskelige nyre- og leversvulster under amerikansk eller CT-veiledning.

2. Hypotese

Interstitiell termisk terapi i form av RF-energi levert perkutant under amerikansk eller CT-veiledning med vår nyutviklede nye spoleelektrode er en sikker og effektiv metode for å fjerne store nyre- og leversvulster. Dette er et alternativ til umiddelbar operasjon eller til overvåking med mulig forsinket behandling.

3. Mål

3.1 Å bruke den nye RF-enheten og teknikken i levertumor som utviklet i svinemodellen til pasienter med heptacellulært karsinom ved:

3.1.1 Etablere at RF-elektroder kan plasseres nøyaktig og trygt på ønsket sted.

3.1.2 Etabler sikkerheten ved energipåføring med RF-spoleenheten, inkludert vurdering av effekten på omgivende levervev.

3.1.3 Verifiserer at store (>2 cm) levertumorer effektivt ablateres med RF-energi.

3.2 Å anvende den nye RF-enheten og teknikken i nyretumorablasjon som utviklet i svinemodellen på pasienter med nyrecellekarsinom ved:

3.2.1 Etablere at RF-elektroder kan plasseres nøyaktig og trygt på ønsket sted.

3.1.4 Etabler sikkerheten ved energipåføring med RF-spoleenheten, inkludert vurdering av effekten på omkringliggende nyrevev.

3.2.2 Verifiserer at store (RFA Loosely Wound Thermal Coil2cm) nyresvulster effektivt ablateres med RF-energi.

4. Prøvestørrelse og metoder

4.1 RF-ablasjon av nyretumor ved:

4.1.1 Eksempel

Seks pasienter med en stor (stor T1a og T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm i diameter), solid nyremasse som gjennomgår partiell eller radikal nefrektomi som anses egnet for ytterligere RFA, vil være kvalifisert.

Pasientene vil fordeles jevnt mellom to grupper, nemlig den 'akutte' og 'forsinkede'. Med den akutte gruppen kan studien oppfylle studiemålene sine samtidig som den minimerer antall prosedyrer og evaluerer sikkerheten til enheten med pasienten i en operasjonsstue. Det er imidlertid vanskelig å forutsi tumorlevedyktighet nøyaktig basert på cellulære effekter av RF-behandlingen når lesjonen fjernes umiddelbart etter. Formålet med en forsinket gruppe undersøker det fulle omfanget av histologiske termiske endringer som ikke oppstår før 6-7 dager etter behandlingen. Denne gruppen vil også validere gjennomførbarheten til enheten innenfor den tiltenkte kliniske setting av en intervensjonell CT-suite.

Pasienter som kan anses som kvalifisert for standard RFA eller med irreversible koagulasjonsdefekter, urinveisinfeksjon og/eller sykelig overvekt vil bli ekskludert.

Kun pasienter som er kvalifisert for kirurgi for tumorreseksjon vil bli registrert. Pasienter vil ikke bli randomisert. De første 3 pasientene vil gå inn i akuttgruppen (umiddelbar arm). Grunnen til dette er å ha en kontrollert setting dersom det skulle oppstå en forekomst. Pasienten vil allerede være forberedt på operasjon, som vil gi et mer kontrollert miljø, dersom det skulle være et problem med pasientsikkerhet.

4.1.2 Metoder (forsinket gruppe)

Pasienten legges inn om morgenen til Medical Surgical Day Unit ved Toronto General Hospital. Innledende sykepleievurdering inkluderer dokumentasjon av vitale tegn og allergier, og innhenting av intravenøs tilgang. Pasienten fraktes til Avdeling for medisinsk bildediagnostikk, hvor omsorgen utføres av intervensjonsradiologiteamet bestående av radiolog, radiologisykepleier og radiologiteknolog. Informert samtykke og tilfredsstillende blodprøveresultater (blodplateantall, INR og PTT) bekreftes. Forbehandling CBC og kreatinin vil bli målt og en urinanalyse vil bli utført. Intravenøs sedasjon gis (midazolam, fentanyl, meperidin og/eller dimenhydrinat) under kontinuerlig overvåking av pasienten, som inkluderer pulsoksymetri og blodtrykksavlesninger.

Det aktuelle området er aseptisk klargjort og drapert, og prosedyren utføres under sanntids US- og CT-veiledning. Lokalbedøvelse (f.eks. 10 ml 1 % lidokain) administreres via en 25 gauge nål.

For å sikre at omgivende strukturer er beskyttet mot termisk skade, kan en "hydro-disseksjonsteknikk" brukes som fungerer som et "termisk teppe" rundt nyrene som har vist seg å være trygg, effektiv, reproduserbar og billig.

Ved hjelp av en elektrisk isolert 12ga-introduktor med trokar settes perkutant inn i nyretumoren. Nålespissen plasseres 20 mm fra midten av målet. Trokaren fjernes og koaksialt (dvs. inne i introduseren), utføres en kjernebiopsi av lesjonen med en 14-18 gauge nål. Radiofrekvens-applikatoren med en 14ga-kanyle som inneholder den løst viklede spoleelektroden, blir deretter optimalt plassert og låst inn i innføringen. Applikatoren roteres for å justere målet med spolebanen. Spole 'introducer tang' brukes til å levere spiralen inn i vevet. Fire dispersive elektroder (jordingsputer) er festet på lårene til pasienten. Applikatoren er koblet til generatoren og jordingsputene. Energi vil tilføres i en enkelt oppvarmingssyklus i 4-10 minutter med en effekt angitt mellom 125-200W basert på manuell tilbakemelding og målstørrelse. Utviklingen av den termiske lesjonen vil bli overvåket med sanntids B-modus US. På slutten av prosedyren trekkes spoleelektroden tilbake ved hjelp av 'retraktortangen' og deretter fjernes applikatoren med innføring.

UL- eller CT-avbildning brukes under og umiddelbart etter RF for å sikre nøyaktigheten av den termiske lesjonen som er opprettet og for å utelukke komplikasjoner. Etter fullført prosedyre transporteres pasienten til medisinsk kirurgisk dagenhet for observasjon, bedring og videre smertekontroll etter behov. Umiddelbart etter behandling CBC og serumkreatininnivåer vil bli målt. Urinalyse vil bli utført. Pasienten skrives ut hjem sammen med en slektning eller en venn ca. 4 timer etter fullført RF-prosedyre.

En oppfølging av kontrastforsterket spiral-CT-skanning vil bli utført ca. dag 6-10 etter behandling (før operasjonen) for å vurdere mulige komplikasjoner og måle størrelsen på lesjonen og grad av forsterkning. I tillegg vil det bli utført CBC, serumkreatinin og urinanalyse.

Omtrent dag 6-10 vil en delvis eller radikal nefrektomi bli utført på vanlig måte. Ved partiell nefrektomi antas det at klare marginer vil være grovt synlige rundt svulstene for å hjelpe til med reseksjonen gjennom normalt vev.

Prøven vil bli sendt til patologi hvor størrelsen på termiske lesjoner vil bli målt ved grov inspeksjon. Histo-patologi ved bruk av standard H&E og NADH vil etablere grensene for den termiske lesjonen og oppdage eventuelle levedyktige celler i denne regionen. Det vil også fastslå omfanget av koagulativ nekrose i det normale omkringliggende nyrevevet. Videre oppfølging av pasienten vil fortsette i henhold til standard protokoll for RCC.

4.1.3 Metoder (akuttgruppe)

I enten bildeveiledet terapi-operasjonsrommet (MPOR) eller i rutineoperasjonsrommet ved Toronto General Hospital vil pasienten bli satt under generell anestesi. En nålkjernebiopsi vil bli tatt fra lesjonen og sendt til patologi for rutinemessig undersøkelse for å sikre at en nøyaktig diagnose kan stilles hvis den påfølgende termiske terapien endrer utseendet til vevet. En "hydro-disseksjonsteknikk" brukes deretter for å sikre at omkringliggende strukturer er beskyttet mot termisk skade, som fungerer som et "termisk teppe" rundt nyrene.

RF-elektroden vil settes inn direkte eller perkutant i lesjonen, avhengig av avbildningsmetoden (US eller CT-veiledning) og utplassert med samme metode som tidligere beskrevet i "forsinket gruppe". Energi vil bli levert ved bruk av en enkelt tidsstyrt oppvarmingssyklus. Behandlingen vil bli overvåket med B-modus US. Når syklusen er fullført, vil sonden bli fjernet og den planlagte operasjonen vil fortsette med delvis eller radikal nefrektomi.

Prøven vil bli sendt til patologi og behandlet som ovenfor.

For pasienter som har en ultralydveiledet prosedyre, vil RFA-prosedyren gjøres på den rutinemessige operasjonssalen på en åpen måte, nyren vil bli eksponert kirurgisk på vanlig måte i påvente av partiell eller radikal nefrektomi. Nyretumoren vil lokaliseres ved grov inspeksjon, palpasjon og ved hjelp av intraoperativ UL om nødvendig. I dette tilfellet vil RFA-sonden settes direkte inn i lesjonen. For de pasientene som har en CT-veiledet prosedyre sammen med UL, vil prosedyren gjøres i MPOR og RFA-sonden settes inn perkutant i lesjonen før nyren åpnes og eksponeres. Hvis operasjonen ikke kan utføres i MPOR, vil pasienten overføres til en rutinemessig operasjonsstue, mens den er under generell anestesi, for å få operasjonen. De vil bli ledsaget av anestesilege.