Thermoablation bei größeren Leber- und Nierentumoren

Unsere Gruppe hat ein neuartiges, interstitielles Induktionsspulengerät entwickelt, das große Tumore (≥3 cm) durch eine einzelne Nadeleinführung unter Verwendung von Hitze im Bereich von 55-90 ◦C koagulieren soll. [31] Unser System besteht aus einer spiralförmigen Spule, die lose in das Tumorgewebe oder Phantom gewickelt und mit Hochfrequenzenergie bei 27,12 MHz angeregt wird. Die Spule ist aus Nitinol, einer Formgedächtnislegierung, hergestellt, um eine perkutane Einführung der Vorrichtung von einer kanülierenden Verabreichungsnadel in das Tumorziel zu ermöglichen. Dieses neuartige monopolare Gerät hat das Potenzial, größere Tumore mit größeren Ablationszonen (6 cm x 4 cm) mit kürzerer Behandlungszeit sowohl in ex-vivo- als auch in-vivo-Umgebungen zu behandeln. In unseren früheren Schweinestudien hat unsere Gruppe im Vergleich zu den Ex-vivo-Studien keine Abnahme des Ablationsvolumens festgestellt. Die Absicht dieses Forschungsvorschlags besteht darin, die Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung eines einzigartigen interstitiellen Spulenelektroden-HF-Thermotherapiegeräts zur Ablation großer menschlicher Nieren- und Lebertumoren unter US- oder CT-Führung zu bestimmen.

2. Hypothese

Die interstitielle Wärmetherapie in Form von HF-Energie, die perkutan unter US- oder CT-Führung mit unserer neu entwickelten neuartigen Spulenelektrode abgegeben wird, ist eine sichere und effektive Methode zur Ablation großer Nieren- und Lebertumoren. Dies ist eine Alternative zur sofortigen Operation oder zur Überwachung mit möglicher verzögerter Behandlung.

3. Ziele

3.1 Anwendung des neuartigen HF-Geräts und der Technik bei Lebertumoren, wie sie im Schweinemodell entwickelt wurden, bei Patienten mit heptazellulärem Karzinom durch:

3.1.1 Feststellung, dass HF-Elektroden genau und sicher an der gewünschten Stelle platziert werden können.

3.1.2 Legen Sie die Sicherheit der Energieanwendung mit dem HF-Spulengerät fest, einschließlich der Bewertung der Wirkung auf das umgebende Lebergewebe.

3.1.3 Verifizierung, dass große (> 2 cm) Lebertumoren effektiv mit HF-Energie abgetragen werden.

3.2 Anwendung des neuartigen HF-Geräts und der Technik zur Ablation von Nierentumoren, wie sie im Schweinemodell entwickelt wurden, bei Patienten mit Nierenzellkarzinom durch:

3.2.1 Nachweis, dass HF-Elektroden genau und sicher an der gewünschten Stelle platziert werden können.

3.1.4 Legen Sie die Sicherheit der Energieanwendung mit dem HF-Spulengerät fest, einschließlich der Bewertung der Wirkung auf das umgebende Nierengewebe.

3.2.2 Verifizierung, dass große (RFA lose gewickelte Thermospule 2 cm) Nierentumore effektiv mit HF-Energie abgetragen werden.

4. Stichprobengröße und Methoden

4.1 HF-Ablation von Nierentumoren durch:

4.1.1 Probe

Sechs Patienten mit einer großen (großes T1a und T1b N0 M0 RCC, > 2 cm im Durchmesser), solider Nierenmasse, die sich einer partiellen oder radikalen Nephrektomie unterziehen, die für eine zusätzliche RFA als geeignet erachtet wird, kommen in Frage.

Die Patienten werden gleichmäßig auf zwei Gruppen aufgeteilt, nämlich die „akuten“ und „verzögerten“. Mit der Akutgruppe kann die Studie ihre Studienziele erreichen und gleichzeitig die Anzahl der Verfahren minimieren und die Sicherheit des Geräts mit dem Patienten in einem OP-Saal bewerten. Es ist jedoch schwierig, die Lebensfähigkeit des Tumors basierend auf den zellulären Wirkungen der HF-Behandlung genau vorherzusagen, wenn die Läsion unmittelbar danach entfernt wird. Der Zweck einer verzögerten Gruppe untersucht das volle Ausmaß histologischer thermischer Veränderungen, die erst 6-7 Tage nach der Behandlung auftreten. Diese Gruppe wird auch die Machbarkeit des Geräts innerhalb der beabsichtigten klinischen Umgebung einer interventionellen CT-Suite validieren.

Patienten, die für eine Standard-RFA in Frage kommen oder irreversible Gerinnungsstörungen, Harnwegsinfektionen und/oder krankhafte Fettleibigkeit aufweisen, werden ausgeschlossen.

Es werden nur Patienten aufgenommen, die für eine Operation zur Tumorresektion in Frage kommen. Patienten werden nicht randomisiert. Die ersten 3 Patienten werden in die Akutgruppe (unmittelbarer Arm) aufgenommen. Der Grund dafür ist eine kontrollierte Einstellung, falls ein Vorfall auftreten sollte. Der Patient wird bereits auf die Operation vorbereitet, die eine kontrolliertere Umgebung bietet, falls es ein Problem mit der Patientensicherheit geben sollte.

4.1.2 Methoden (Verzögerte Gruppe)

Der Patient wird morgens in die Medical Surgical Day Unit des Toronto General Hospital aufgenommen. Die anfängliche Pflegebeurteilung umfasst die Dokumentation von Vitalfunktionen und Allergien sowie die Erlangung eines intravenösen Zugangs. Der Patient wird in die Abteilung für medizinische Bildgebung transportiert, wo die Betreuung durch das Team für interventionelle Radiologie erfolgt, das aus einem Radiologen, einer Radiologieschwester und einem Radiologietechnologen besteht. Die Einverständniserklärung und zufriedenstellende Blutuntersuchungsergebnisse (Blutplättchenzahl, INR und PTT) werden bestätigt. Vor der Behandlung werden CBC und Kreatinin gemessen und eine Urinanalyse durchgeführt. Während der kontinuierlichen Überwachung des Patienten, die Pulsoximetrie und Blutdruckmessungen umfasst, wird eine intravenöse Sedierung verabreicht (Midazolam, Fentanyl, Meperidin und/oder Dimenhydrinat).

Der entsprechende Bereich wird aseptisch vorbereitet und abgedeckt, und das Verfahren wird unter Echtzeit-US- und CT-Anleitung durchgeführt. Lokalanästhesie (z. B. 10 ml 1 %iges Lidocain) wird über eine 25-Gauge-Nadel verabreicht.

Um sicherzustellen, dass die umgebenden Strukturen vor thermischen Verletzungen geschützt sind, kann eine „Hydrodissektionstechnik“ angewendet werden, die als „thermische Decke“ um die Niere wirkt und sich als sicher, effektiv, reproduzierbar und kostengünstig erwiesen hat.

Mittels eines elektrisch isolierten 12ga-Einführbestecks ​​mit Trokar wird es perkutan in den Nierentumor eingeführt. Die Nadelspitze wird 20 mm von der Mitte des Ziels entfernt platziert. Der Trokar wird entfernt und koaxial (d.h. innerhalb des Einführbestecks), wird eine Kernbiopsie der Läsion mit einer 14-18-Gauge-Nadel durchgeführt. Der Radiofrequenz-Applikator mit einer 14-ga-Kanüle, die die locker gewickelte Spulenelektrode enthält, wird dann optimal positioniert und in der Einführhilfe verriegelt. Der Applikator wird gedreht, um das Ziel mit der Spulenbahn auszurichten. Spuleneinführzangen werden verwendet, um die Spule in das Gewebe einzuführen. Vier Streuelektroden (Erdungspads) werden auf die Oberschenkel des Patienten geklebt. Der Applikator ist mit dem Generator und den Erdungspads verbunden. Die Energie wird in einem einzigen Heizzyklus für 4–10 Minuten bei einer Nennleistung zwischen 125–200 W basierend auf manuellem Feedback und der Größe des Ziels angewendet. Die Entwicklung der thermischen Läsion wird mit Echtzeit-B-Mode-US überwacht. Am Ende des Eingriffs wird die Spiralelektrode mit Hilfe der „Retraktorzange“ zurückgezogen und dann der Applikator mit Einführhilfe entfernt.

US- oder CT-Bildgebung wird während und unmittelbar nach der RF verwendet, um die Genauigkeit der erzeugten thermischen Läsion sicherzustellen und Komplikationen auszuschließen. Nach Abschluss des Eingriffs wird der Patient zur Beobachtung, Genesung und weiteren Schmerzkontrolle nach Bedarf zur medizinischen chirurgischen Tageseinheit transportiert. Unmittelbar nach der Behandlung werden die CBC- und Serum-Kreatininspiegel gemessen. Es wird eine Urinanalyse durchgeführt. Etwa 4 Stunden nach Abschluss des RF-Verfahrens wird der Patient in Begleitung eines Verwandten oder Freundes nach Hause entlassen.

Ungefähr am 6. bis 10. Tag nach der Behandlung (vor der Operation) wird ein kontrastverstärkter Spiral-CT-Nachuntersuchungsscan durchgeführt, um mögliche Komplikationen zu beurteilen und die Größe der Läsion und den Grad der Kontrastmittelanreicherung zu messen. Zusätzlich werden CBC, Serumkreatinin und Urinanalyse durchgeführt.

Ungefähr an Tag 6-10 wird eine partielle oder radikale Nephrektomie auf die übliche Weise durchgeführt. Bei partieller Nephrektomie wird davon ausgegangen, dass rund um die Tumore deutliche Ränder sichtbar sind, um die Resektion durch normales Gewebe zu unterstützen.

Die Probe wird zur Pathologie geschickt, wo die Größe der thermischen Läsionen durch grobe Inspektion gemessen wird. Histopathologie unter Verwendung von Standard-H&E und NADH legt die Grenzen der thermischen Läsion fest und erkennt alle lebensfähigen Zellen innerhalb dieser Region. Es wird auch das Ausmaß der koagulativen Nekrose im normalen umgebenden Nierengewebe feststellen. Die weitere Nachsorge des Patienten wird gemäß dem Standardprotokoll für RCC fortgesetzt.

4.1.3 Methoden (Akutgruppe)

Entweder im bildgeführten Therapie-Operationssaal (MPOR) oder im Routine-Operationssaal des Toronto General Hospital wird der Patient unter Vollnarkose gesetzt. Aus der Läsion wird eine Nadelkernbiopsie entnommen und zur Routineuntersuchung an die Pathologie geschickt, um sicherzustellen, dass eine genaue Diagnose gestellt werden kann, wenn die anschließende Wärmetherapie das Aussehen des Gewebes verändert. Anschließend wird eine „Hydrodissektionstechnik“ angewendet, um sicherzustellen, dass die umgebenden Strukturen vor thermischen Verletzungen geschützt sind, die als „Wärmedecke“ um die Niere herum wirken.

Die HF-Elektrode wird je nach Bildgebungsmodalität (US- oder CT-Führung) direkt oder perkutan in die Läsion eingeführt und mit der gleichen Methode eingesetzt, wie zuvor in der „verzögerten Gruppe“ beschrieben. Energie wird unter Verwendung des einmaligen zeitgesteuerten Heizzyklus geliefert. Die Behandlung wird mit US im B-Modus überwacht. Sobald der Zyklus abgeschlossen ist, wird die Sonde entfernt und die geplante Operation wird mit einer partiellen oder radikalen Nephrektomie fortgesetzt.

Die Probe wird zur Pathologie geschickt und wie oben verarbeitet.

Bei Patienten, die sich einem ultraschallgeführten Verfahren unterziehen, wird das RFA-Verfahren offen im Routine-Operationssaal durchgeführt, die Niere wird in Erwartung der partiellen oder radikalen Nephrektomie auf die übliche Weise chirurgisch freigelegt. Der Nierentumor wird makroskopisch, palpatorisch und bei Bedarf mit Hilfe eines intraoperativen Ultraschalls lokalisiert. In diesem Fall wird die RFA-Sonde direkt in die Läsion eingeführt. Bei Patienten, bei denen zusammen mit US ein CT-geführtes Verfahren durchgeführt wird, wird das Verfahren im MPOR durchgeführt und die RFA-Sonde wird perkutan in die Läsion eingeführt, bevor die Niere geöffnet und freigelegt wird. Wenn die Operation nicht im MPOR durchgeführt werden kann, wird der Patient in einen Routine-Operationssaal verlegt, während er in Vollnarkose operiert wird. Sie werden vom Anästhesisten begleitet.