Diagnostisk nytteværdi af MR hos kvindelige patienter med udflåd fra brystvorten: et prospektivt forsøg

Formålet med undersøgelsen:

Formålet med denne prospektive undersøgelse er at bestemme den diagnostiske værdi af Magnetic Resonance Imaging (MRI) til evaluering af patienter med patologisk udflåd fra brystvorten.

Baggrund og betydning:

Udflåd fra brystvorten, en af ​​de mest almindelige årsager til henvisning til brystbilledbehandlingstjenesten, undersøges ofte ved diagnostisk mammografi og sonografi for at evaluere for en underliggende malignitet, hvis rapporterede forekomst varierer fra 3 til 29 %. Hvis konventionel billeddannelse er negativ, kan patienten få yderligere billeddannelse med MR, gennemgå duktografi eller duktoskopi, fortsætte til kanaludforskning og excision eller blive observeret. Resultater om bryst-MR, ud over patientens symptomatologi (hyppighed og volumen af ​​udledning) og risiko for brystkræft, bruges til at informere beslutningen om, hvorvidt der skal foretages operation eller vågen ventetid.

Begrænset forskning tyder på, at MR kan have en rolle i evalueringen af ​​patienter med udflåd fra brystvorten på grund af dens evne til at identificere mammografisk- og sonografisk-okkult sygdom og vejlede kirurgisk excision. Tidligere forskning har draget konklusioner fra små retrospektive patientkohorter, og der er relativt stor variation i den rapporterede diagnostiske nytte af MR. Som følge heraf forbliver udforskning og excision af kanaler den gyldne standard diagnostiske tilgang. Kanaludskæring er imidlertid en invasiv procedure, der kan være teknisk udfordrende, især hvis den berørte kanal ikke kan lokaliseres, eller hvis den intraduktale læsion er placeret langt bagud i brystet og kan resultere i komplikationer, såsom afbrydelse af den neurovaskulære forsyning til brystvorte-areolar kompleks, kosmetisk deformitet og ammebegrænsninger.

Mange kvinder med udflåd fra brystvorten og en negativ konventionel billedbehandling gennemgår kirurgisk excision, men få har faktisk underliggende malignitet. MR kan være nyttig til at forbedre patientvalg i denne indstilling; især kan en høj negativ prædiktiv værdi af MR undgå behovet for invasiv kirurgi hos patienter, som ikke kræver intervention for symptomatisk lindring. Vores forskergruppe har tidligere udført et retrospektivt studie om dette emne, som i øjeblikket er under revision til offentliggørelse. Den negative prædiktive værdi af MR viste sig at være 100 %, men denne undersøgelse var signifikant begrænset af selektionsbias; det vil sige, at kun visse patienter, efter brystkirurgens skøn, gennemgik MR som en del af deres undersøgelse.

Formålet med den foreslåede prospektive undersøgelse er at bestemme den diagnostiske værdi af MR til evaluering af patienter med patologisk udflåd fra brystvorten.

Design og procedurer:

Henvisningen til bryst-MR hos patienter med patologisk udflåd fra brystvorten har ændret sig i de senere år. Diskussion med brystkirurger tyder på, at henvisning til bryst-MR er blevet rutine for patienter, der har patologisk udflåd fra brystvorten, mens henvisningen tidligere var efter brystkirurgens skøn. Til denne undersøgelse vil patienter med patologisk udflåd fra brystvorten (ensidig og blodig eller ensidig og klar) blive identificeret i enten operationsklinik med udviste symptomer eller i brystbilleddiagnostisk klinik på en af ​​2 måder: 1) på rekvisitionen under "indikation for undersøgelse " som specificeret af den henvisende kliniker, eller 2) af teknologen, der stiller rutinespørgsmål til patienten. Disse patienter vil gennemgå konventionel billeddannelse med mammografi og brystsonografi først. Hvis konventionel billeddiagnostik er negativ eller ikke-diagnostisk, vil patienten blive tilset i kirurgisk klinik (klinik 2-2 ved siden af), og kontrastforstærket bryst-MR vil blive bestilt af kirurgen som en del af den kliniske pleje. Alle patienter vil først se en brystkirurg, før de bliver kontaktet til undersøgelsen. Når en patient er identificeret som havende en planlagt kontrast-MR, vil de blive kontaktet af en klinisk forskningskoordinator (CRC) eller beboer/stipendiat, der deltager i undersøgelsen. Vores erfaring, baseret på et tidligere retrospektivt nippeludflådsstudie, har vist, at ca. 100 patienter årligt mødes på billeddiagnostisk klinik for brystvorter til evaluering af nippeludflåd. Det forventes, at cirka 75 % vil acceptere at deltage i undersøgelsen. Dette vil give en rekrutteringsrate på 75 patienter om året, deraf det antal, der er angivet i undersøgelsesforslaget. Bracco Diagnostics vil give startfinansiering i 2 år til forventet i alt 150 patienter.

Data vil kun blive indhentet prospektivt om patienter, der modtager MR'er til kliniske formål (symptomer på patologisk udflåd fra brystvorten). Når det kliniske team meddeler undersøgelsesteamet, at der er bestilt en MR til det formål, vil undersøgelsesteamet give patienterne samtykke til at dokumentere resultaterne og opfølgningen. MRI'er vil ikke blive indhentet på patientens kun til forskningsformål. Af den grund vil kliniske retningslinjer for opnåelse af kreatinin, graviditetstest osv. blive fulgt.

Følgende data vil blive indsamlet og analyseret: patientens alder, karakteristika ved udflådningen (lateralitet, spontan versus udtrykt, varighed af tid, farve, tilstedeværelse af blod), billedbehandling og resultater, brystbilleddannelsesrapportering og datasystemer (BI-RADS) ) endelige vurderingskategorier, patologiresultater fra kernebiopsi og/eller kirurgisk excision og kliniske og radiologiske opfølgningsdata i løbet af de to år efter præsentationen.

Udvalg af emner:

Se det detaljerede afsnit ovenfor.

Inklusionskriterier: kvindelige patienter med ensidigt og blodigt udflåd fra brystvorten ELLER ensidigt og klart udflåd fra brystvorten; klinisk beslutning om at have kontrastforstærket MR.

Eksklusionskriterier: mandligt køn, ikke-engelsktalende, alder < 21 år, manglende evne til at give juridisk effektivt samtykke

Bemærk: Det er meget usædvanligt, at ammende patienter får patologisk udflåd og vil derfor sandsynligvis ikke blive identificeret til undersøgelsen. Der er en meget lille potentiel risiko forbundet med absorption af kontrastmiddel i modermælken, men der er ikke tilstrækkelig evidens til at udelukke kvinder, der i øjeblikket ammer, fra undersøgelsen.

Bemærk: Udgifterne til MR vil blive dækket af forsikringen. I det usandsynlige tilfælde, at en patients forsikring nægter dækning, vil patienten blive udelukket fra undersøgelsen.

Emnerekruttering og kompensation:

Patienten vil blive tilset i kirurgisk klinik (klinik 2-2 ved siden af), og kontrastforstærket bryst-MR vil blive bestilt af kirurgen. Potentielle forsøgspersoner vil blive kontaktet og introduceret til undersøgelsen af ​​den udpegede kliniske forskningskoordinator eller beboer/stipendiat, der deltager i projektet.

Rekruttering begynder efter godkendelse af Institutional Review Board (IRB) og afsluttes efter rekruttering af ca. 150 emner. Der ydes ingen økonomisk kompensation til fag.

Samtykkeproces:

Se venligst afsnit 14 i e-IRB-indsendelsesformularen.

Emnets kapacitet til at give juridisk effektivt samtykke:

Forsøgspersoner, der ikke har kapacitet til at give et juridisk effektivt samtykke, vil ikke blive inkluderet i denne undersøgelse.

Undersøgelsesinterventioner:

Patienter, der vælger at deltage i dette forsøg, vil have gennemgået mammografi, brystsonografi og planlægger at få foretaget en kontrastforstærket bryst-MR til evaluering af udflåd fra brystvorten. Studieinterventionerne er indsamling af kliniske data til forskningsformål.

Risiko/fordele vurdering:

Deltagelse i denne undersøgelse udgør minimal risiko for patienter. Risici for emnerne omfatter tab af fortrolighed.

Tab af fortrolighed er usandsynligt, fordi undersøgelsesdataene vil blive gemt på Principal Investigator's (PI's) kontor og et fællesdrev.

Der vil ikke være nogen direkte fordel for fagene; denne forskning kan dog hjælpe med at forbedre den diagnostiske udledning af brystvorter hos fremtidige patienter.

Omkostninger for emnet:

Der er ingen omkostninger for emnet som følge af denne undersøgelse. Udgifterne til MR-scanningen vil blive dækket af forsikringen. Der ydes ingen økonomisk kompensation.

Dataanalyse og statistiske overvejelser:

Som diskuteret ovenfor kan en høj negativ prædiktiv værdi af MR undgå behovet for invasiv kirurgi hos patienter, som ikke kræver intervention for symptomatisk lindring. Baseret på en statistisk konsultation med Dr. Kingshuk Roy Choudhary kan en negativ prædiktiv værdi af MR på 95 % med en fejlmargin på +/- 4,3 % opnås, hvis 100 forsøgspersoner rekrutteres. Målet er at rekruttere cirka 150 forsøgspersoner med en forventning om, at nogle patienter ikke får tilstrækkelig to-års opfølgning.

Følgende data vil blive indsamlet og analyseret: patientens alder, karakteristika ved udflåden (lateralitet, spontant versus udtrykt, varighed af tid, farve, tilstedeværelse af blod), billeddiagnostik og resultater, BI-RADS endelige vurderingskategorier, patologiresultater fra kerne biopsi og/eller kirurgisk excision og kliniske og radiologiske opfølgningsdata i løbet af de to år efter præsentationen.

Sensitiviteten, specificiteten, positiv prædiktiv værdi (PPV) og negativ prædiktiv værdi (NPV) for MRI til påvisning af malignitet vil blive beregnet ved hjælp af standardformler. MR'er klassificeret som BI-RADS kategori 4 og 5 vil blive betragtet som "positive", mens dem, der er klassificeret som BI-RADS kategori 1, 2 og 3 vil blive betragtet som "negative". Med henblik på analysen vil MR blive anset for at være "falsk positiv" billeddannelse, hvis den biopsierede og/eller udskårne læsion ikke afslører malignitet. MR vil blive betragtet som "falsk negativ" billeddannelse, hvis der ikke er noget mistænkeligt fund på billeddannelse (BI-RADS 1, 2 eller 3), men efterfølgende patologi afslører malignitet.

13. Data- og sikkerhedsovervågning: Samtykkeformularer vil blive opbevaret på PI's kontor. Patientnavne og journalnumre vil blive registreret i en database på et fællesdrev, som kun er tilgængelig for undersøgelsesforskere. Når dataindsamlingen er afsluttet, vil disse identifikatorer blive kasseret. Kun grundlæggende demografiske oplysninger (alder) vil blive bevaret.