Diagnostisch nut van MRI bij vrouwelijke patiënten met tepelontlading: een prospectief onderzoek

Doel van de studie:

Het doel van deze prospectieve studie is het bepalen van de diagnostische waarde van Magnetic Resonance Imaging (MRI) voor de evaluatie van patiënten met pathologische tepelafscheiding.

Achtergrond & Betekenis:

Tepelafscheiding, een van de meest voorkomende redenen voor verwijzing naar de borstbeeldvormingsdienst, wordt vaak onderzocht door middel van diagnostische mammografie en echografie om te evalueren op een onderliggende maligniteit, waarvan de gerapporteerde incidentie varieert van 3 tot 29%. Als conventionele beeldvorming negatief is, kan de patiënt verdere beeldvorming krijgen met MRI, ductografie of ductoscopie ondergaan, doorgaan met kanaalexploratie en excisie, of worden geobserveerd. Bevindingen op borst-MRI worden, naast de symptomatologie van de patiënt (frequentie en volume van ontslag) en het risico op borstkanker, gebruikt om de beslissing te nemen over het al dan niet voortzetten van een operatie of waakzaam wachten.

Beperkt onderzoek suggereert dat MRI een rol kan spelen bij de evaluatie van patiënten met tepelontlading vanwege het vermogen om mammografische en sonografische occulte ziekten te identificeren en om chirurgische excisie te begeleiden. Eerder onderzoek heeft conclusies getrokken uit kleine retrospectieve patiëntencohorten en er is een relatief grote variabiliteit in de gerapporteerde diagnostische bruikbaarheid van MRI. Bijgevolg blijft exploratie en excisie van de ductus de gouden standaard diagnostische benadering. Kanaalexcisie is echter een invasieve procedure die technisch uitdagend kan zijn, vooral als het aangetaste kanaal niet kan worden gelokaliseerd of als de intraductale laesie zich ver naar achteren in de borst bevindt, en kan leiden tot complicaties, zoals onderbreking van de neurovasculaire toevoer naar de borst. tepel-tepelhofcomplex, cosmetische misvorming en borstvoedingsbeperkingen.

Veel vrouwen met tepelontlading en een negatieve conventionele beeldvorming ondergaan chirurgische excisie, maar weinigen hebben daadwerkelijk een onderliggende maligniteit. MRI kan nuttig zijn om de selectie van patiënten in deze setting te verbeteren; in het bijzonder kan een hoge negatief voorspellende waarde van MRI de noodzaak van invasieve chirurgie bij patiënten die geen interventie nodig hebben voor verlichting van de symptomen, overbodig maken. Onze onderzoeksgroep heeft eerder een retrospectieve studie over dit onderwerp uitgevoerd, die momenteel wordt beoordeeld voor publicatie. De negatief voorspellende waarde van MRI bleek 100% te zijn, maar deze studie werd significant beperkt door selectiebias; dat wil zeggen, alleen bepaalde patiënten ondergingen, naar goeddunken van de borstchirurg, MRI als onderdeel van hun opwerking.

Het doel van de voorgestelde prospectieve studie is het bepalen van de diagnostische waarde van MRI voor de evaluatie van patiënten met pathologische tepelafscheiding.

Ontwerp & Procedures:

Verwijzing voor borst-MRI bij patiënten met pathologische tepelafscheiding is de afgelopen jaren veranderd. Uit gesprekken met borstchirurgen blijkt dat verwijzing voor borst-MRI routine is geworden voor patiënten die zich presenteren met pathologische tepelafscheiding terwijl in het verleden de verwijzing naar het oordeel van de borstchirurg was. Voor dit onderzoek zullen patiënten met pathologische tepelafscheiding (unilateraal en bloederig of unilateraal en helder) worden geïdentificeerd in een operatiekliniek met symptomen of in een beeldvormingskliniek op een van de volgende twee manieren: 1) op de aanvraag onder de "indicatie voor onderzoek" " zoals gespecificeerd door de verwijzende arts, of 2) door de technoloog die routinevragen stelt aan de patiënt. Deze patiënten ondergaan eerst conventionele beeldvorming met mammografie en echografie van de borst. Als conventionele beeldvorming negatief of niet-diagnostisch is, wordt de patiënt gezien in de chirurgische kliniek (kliniek 2-2 naast de deur) en zal de chirurg een contrastversterkte borst-MRI bestellen als onderdeel van de klinische zorg. Alle patiënten zullen eerst een borstchirurg zien voordat ze worden benaderd voor het onderzoek. Zodra is vastgesteld dat een patiënt een geplande contrast-MRI heeft, wordt deze benaderd door een Clinical Research Coordinator (CRC) of een bewoner/collega die aan het onderzoek deelneemt. Onze ervaring, gebaseerd op een eerder retrospectief onderzoek naar tepelafscheiding, heeft aangetoond dat ongeveer 100 patiënten per jaar worden ontmoet in de beeldvormingskliniek voor de evaluatie van tepelafscheiding. Naar verwachting zal ongeveer 75% instemmen met deelname aan het onderzoek. Dit levert een rekruteringspercentage op van 75 patiënten per jaar, vandaar het aantal dat in het onderzoeksvoorstel is vermeld. Bracco Diagnostics zal gedurende 2 jaar startkapitaal verstrekken voor een verwacht totaal van 150 patiënten.

Er zullen alleen prospectief gegevens worden verkregen van patiënten die MRI's krijgen voor klinische doeleinden (symptomen van pathologische tepelafscheiding). Wanneer het klinische team het onderzoeksteam informeert dat een MRI voor dat doel is besteld, zal het onderzoeksteam de patiënten toestemming geven om de resultaten en de follow-up te documenteren. MRI's worden niet alleen voor onderzoeksdoeleinden bij patiënten verkregen. Om die reden zullen klinische richtlijnen voor het verkrijgen van creatinine, zwangerschapstesten, enz. worden gevolgd.

De volgende gegevens worden verzameld en geanalyseerd: leeftijd van de patiënt, kenmerken van het ontslag (lateraliteit, spontaan versus uitgedrukt, tijdsduur, kleur, aanwezigheid van bloed), beeldvorming en bevindingen, Breast Imaging-Reporting and Data Systems (BI-RADS ) definitieve beoordelingscategorieën, pathologieresultaten van kernbiopsie en/of chirurgische excisie, en klinische en radiologische follow-upgegevens gedurende de twee jaar na presentatie.

Selectie van onderwerpen:

Zie bovenstaande gedetailleerde paragraaf.

Inclusiecriteria: vrouwelijke patiënten met unilaterale en bloederige tepelafscheiding OF unilaterale en duidelijke tepelafscheiding; klinische beslissing om contrastversterkte MRI te ondergaan.

Uitsluitingscriteria: mannelijk geslacht, niet-Engelstaligen, leeftijd < 21 jaar, niet in staat om rechtsgeldige toestemming te geven

Opmerking: Het is zeer ongebruikelijk dat lacterende patiënten zich presenteren met pathologische afscheiding en zullen daarom waarschijnlijk niet worden geïdentificeerd voor het onderzoek. Er is een zeer klein potentieel risico verbonden aan de opname van contrastmiddel in de moedermelk, maar er is onvoldoende bewijs om vrouwen die momenteel borstvoeding geven uit te sluiten van het onderzoek.

Let op: De kosten van MRI worden vergoed door de verzekering. In het onwaarschijnlijke geval dat de verzekering van een patiënt dekking weigert, wordt de patiënt uitgesloten van het onderzoek.

Onderwerp Werving & Compensatie:

De patiënt zal worden gezien in de chirurgische kliniek (kliniek 2-2 naast de deur) en de chirurg zal een contrastversterkte borst-MRI bestellen. Potentiële proefpersonen zullen worden gecontacteerd en geïntroduceerd in de studie door de aangewezen Clinical Research Coordinator of bewoner/fellow die deelnemen aan het project.

Werving begint na goedkeuring van de Institutional Review Board (IRB) en eindigt na werving van ongeveer 150 proefpersonen. Er wordt geen financiële vergoeding aan proefpersonen verstrekt.

Toestemmingsproces:

Zie Sectie 14 van het e-IRB-indieningsformulier.

Het vermogen van de proefpersoon om wettelijk geldige toestemming te geven:

Proefpersonen die niet in staat zijn om rechtsgeldige toestemming te geven, zullen niet in dit onderzoek worden opgenomen.

Studie Interventies:

Patiënten die ervoor kiezen om aan dit onderzoek deel te nemen, hebben een mammografie en echografie van de borsten ondergaan en zullen van plan zijn een MRI-borst met contrastversterking te ondergaan om tepelafscheiding te evalueren. De studie-interventies zijn het verzamelen van klinische gegevens voor onderzoeksdoeleinden.

Risico-/batenanalyse:

Deelname aan dit onderzoek vormt een minimaal risico voor patiënten. Risico's voor de proefpersonen zijn onder meer verlies van vertrouwelijkheid.

Verlies van vertrouwelijkheid is onwaarschijnlijk omdat de onderzoeksgegevens worden opgeslagen in het kantoor van de hoofdonderzoeker (PI's) en op een gedeelde schijf.

Er is geen direct voordeel voor de proefpersonen; dit onderzoek kan echter helpen bij het verbeteren van de diagnostische opwerking van tepelafscheiding bij toekomstige patiënten.

Kosten voor het onderwerp:

Er zijn voor de proefpersoon geen kosten verbonden aan deze studie. De kosten van de MRI worden vergoed door de verzekering. Er wordt geen financiële vergoeding verstrekt.

Gegevensanalyse en statistische overwegingen:

Zoals hierboven besproken, kan een hoge negatief voorspellende waarde van MRI de noodzaak van invasieve chirurgie overbodig maken bij patiënten die geen interventie nodig hebben voor verlichting van de symptomen. Op basis van een statistisch overleg met Dr. Kingshuk Roy Choudhary kan een negatief voorspellende waarde van MRI van 95% met een foutmarge van +/- 4,3% worden bereikt als 100 proefpersonen worden gerekruteerd. Het doel is om ongeveer 150 proefpersonen te rekruteren, met de verwachting dat sommige patiënten geen adequate follow-up van twee jaar zullen krijgen.

De volgende gegevens worden verzameld en geanalyseerd: leeftijd van de patiënt, kenmerken van het ontslag (lateraliteit, spontaan versus uitgedrukt, tijdsduur, kleur, aanwezigheid van bloed), beeldvorming en bevindingen, BI-RADS definitieve beoordelingscategorieën, pathologieresultaten van de kern biopsie en/of chirurgische excisie, en klinische en radiologische follow-upgegevens gedurende de twee jaar na presentatie.

De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) voor MRI voor de detectie van maligniteit zullen worden berekend met behulp van standaardformules. MRI's die zijn geclassificeerd als BI-RADS-categorieën 4 en 5 worden als "positief" beschouwd, terwijl MRI's die zijn geclassificeerd als BI-RADS-categorieën 1, 2 en 3 als "negatief" worden beschouwd. Voor analysedoeleinden wordt MRI beschouwd als "vals-positieve" beeldvorming als de biopsie en/of weggesneden laesie geen maligniteit aan het licht brengt. MRI wordt beschouwd als "vals-negatieve" beeldvorming als er geen verdachte bevinding is op beeldvorming (BI-RADS 1, 2 of 3) maar daaropvolgende pathologie onthult maligniteit.

13. Data & Safety Monitoring: Toestemmingsformulieren worden bewaard in het kantoor van de PI. Patiëntnamen en medische dossiernummers worden opgenomen in een database op een gedeelde schijf die alleen toegankelijk is voor onderzoekers van het onderzoek. Zodra de gegevensverzameling is voltooid, worden deze identifiers verwijderd. Alleen elementaire demografische informatie (leeftijd) wordt bewaard.