Diagnostisk nytta av MRT hos kvinnliga patienter med urladdning från bröstvårtan: en prospektiv prövning

Syftet med studien:

Syftet med denna prospektiva studie är att fastställa det diagnostiska värdet av Magnetic Resonance Imaging (MRT) för utvärdering av patienter med patologisk flytning från bröstvårtan.

Bakgrund och betydelse:

Flytningar från bröstvårtan, en av de vanligaste orsakerna till remiss till bröstbildstjänsten, undersöks ofta med diagnostisk mammografi och sonografi för att utvärdera en underliggande malignitet, vars incidens varierar från 3 till 29 %. Om konventionell avbildning är negativ kan patienten få ytterligare avbildning med MRT, genomgå dukografi eller duktoskopi, fortsätta till kanalutforskning och excision eller observeras. Fynd om bröst-MR, utöver patientens symtomatologi (frekvens och volym av flytningar) och risk för bröstcancer, används för att informera beslutet om huruvida man ska genomföra operation eller vaksam väntan.

Begränsad forskning tyder på att MRT kan ha en roll i utvärderingen av patienter med flytning från bröstvårtan på grund av dess förmåga att identifiera mammografiskt och sonografiskt ockult sjukdom och att vägleda kirurgisk excision. Tidigare forskning har dragit slutsatser från små retrospektiva patientkohorter, och det finns relativt stor variation i den rapporterade diagnostiska användbarheten av MRT. Följaktligen förblir kanalutforskning och excision den diagnostiska metoden med guldstandard. Kanalexcision är dock en invasiv procedur som kan vara tekniskt utmanande, särskilt om den drabbade kanalen inte kan lokaliseras eller om den intraduktala lesionen är placerad långt bak i bröstet, och kan resultera i komplikationer, såsom avbrott i den neurovaskulära tillförseln till nippel-areolarkomplex, kosmetisk deformitet och amningsbegränsningar.

Många kvinnor med flytningar från bröstvårtan och en negativ konventionell bildbehandling genomgår kirurgisk excision, men få har faktiskt underliggande malignitet. MRT kan vara användbart för att förbättra patienturvalet i den här inställningen; i synnerhet kan ett högt negativt prediktivt värde av MRT undanröja behovet av invasiv kirurgi hos patienter som inte behöver ingripa för symtomatisk lindring. Vår forskargrupp har tidigare genomfört en retrospektiv studie på detta ämne, som för närvarande är under granskning för publicering. Det negativa prediktiva värdet av MRT visade sig vara 100 %, men denna studie begränsades signifikant av selektionsbias; det vill säga att endast vissa patienter, enligt bröstkirurgens gottfinnande, genomgick MRT som en del av sin uppföljning.

Syftet med den föreslagna prospektiva studien är att fastställa det diagnostiska värdet av MRT för utvärdering av patienter med patologisk flytning från bröstvårtan.

Design och procedurer:

Remissen för bröst-MR hos patienter med patologisk flytning från bröstvårtan har förändrats de senaste åren. Diskussion med bröstkirurger tyder på att remiss för bröst-MR har blivit rutin för patienter som uppvisar patologisk flytning från bröstvårtan när remissen tidigare var efter bröstkirurgens gottfinnande. För denna studie kommer patienter med patologisk flytning från bröstvårtan (ensidig och blodig eller ensidig och klar) att identifieras på antingen operationskliniken med uppvisande symtom eller på bröstavbildningskliniken på ett av två sätt: 1) på rekvisitionen under "indikation för undersökning " enligt specifikation av den remitterande läkaren, eller 2) av teknologen som ställer rutinfrågor till patienten. Dessa patienter kommer att genomgå konventionell avbildning med mammografi och bröstsonografi först. Om konventionell bildbehandling är negativ eller icke-diagnostisk kommer patienten att ses på kirurgisk klinik (klinik 2-2 bredvid) och kontrastförstärkt bröst-MR kommer att beställas av kirurgen som en del av den kliniska vården. Alla patienter kommer att träffa en bröstkirurg först innan de kontaktas för studien. När en patient har identifierats ha en planerad kontrast-MR, kommer de att kontaktas av en Clinical Research Coordinator (CRC) eller boende/stipendiat som deltar i studien. Vår erfarenhet, baserad på en tidigare retrospektiv urladdningsstudie, har visat att cirka 100 patienter per år påträffas på bröstavbildningskliniken för utvärdering av bröstvårtans urladdning. Det förväntas att cirka 75 % kommer att acceptera att delta i studien. Detta kommer att ge en rekryteringsgrad på 75 patienter per år, därav det antal som anges i studieförslaget. Bracco Diagnostics kommer att tillhandahålla startfinansiering i 2 år för en förväntad total av 150 patienter.

Data kommer endast att inhämtas prospektivt om patienter som får MRT för kliniska ändamål (symtom på patologisk flytning från bröstvårtan). När det kliniska teamet meddelar studieteamet att en MRT har beställts för detta ändamål, kommer studieteamet att ge sitt samtycke till patienterna att dokumentera resultaten och uppföljningen. MRT kommer inte att erhållas på patientens endast för forskningsändamål. Av den anledningen kommer kliniska riktlinjer för att få kreatinin, graviditetstester etc att följas.

Följande data kommer att samlas in och analyseras: patientens ålder, egenskaperna hos flytningen (lateralitet, spontant kontra uttryckt, varaktighet, färg, förekomst av blod), bildbehandling och resultat, bröstavbildningsrapportering och datasystem (BI-RADS) ) slutliga bedömningskategorier, patologiresultat från kärnbiopsi och/eller kirurgisk excision, och kliniska och röntgenologiska uppföljningsdata under de två åren efter presentationen.

Urval av ämnen:

Se ovan detaljerade stycke.

Inklusionskriterier: kvinnliga patienter med ensidig och blodig flytning från bröstvårtan ELLER ensidig och tydlig flytning från bröstvårtan; kliniskt beslut att ha kontrastförstärkt MRT.

Uteslutningskriterier: manligt kön, icke-engelsktalande, ålder < 21 år, bristande förmåga att ge juridiskt effektivt samtycke

Obs: Det är mycket ovanligt att ammande patienter uppvisar patologisk flytning och kommer därför sannolikt inte att identifieras för studien. Det finns en mycket liten potentiell risk förknippad med absorption av kontrastmedel i bröstmjölken, men det finns inte tillräckligt med bevis för att utesluta kvinnor som ammar från studien.

Observera: Kostnaderna för MRT kommer att täckas av försäkringen. I det osannolika fallet att en patients försäkring nekar täckning, kommer patienten att uteslutas från studien.

Ämnesrekrytering och kompensation:

Patienten kommer att ses på kirurgisk klinik (klinik 2-2 bredvid) och kontrastförstärkt bröst-MR kommer att beställas av kirurgen. Potentiella försökspersoner kommer att kontaktas och introduceras till studien av den utsedda kliniska forskningskoordinatorn eller boende/stipendiat som deltar i projektet.

Rekryteringen påbörjas efter godkännande av Institutional Review Board (IRB) och avslutas efter rekrytering av cirka 150 ämnen. Ingen ekonomisk ersättning till ämnen kommer att ges.

Samtyckesprocess:

Se avsnitt 14 i e-IRB-formuläret.

Subjektets förmåga att ge juridiskt effektivt samtycke:

Försökspersoner som inte har kapacitet att ge ett juridiskt effektivt samtycke kommer inte att inkluderas i denna studie.

Studieinterventioner:

Patienter som väljer att delta i denna studie kommer att ha genomgått mammografi, bröstsonografi och kommer att planera för en kontrastförstärkt bröst-MR för utvärdering av flytning från bröstvårtan. Studieinterventionerna är insamling av kliniska data för forskningsändamål.

Risk-/nyttobedömning:

Deltagande i denna studie innebär minimal risk för patienter. Risker för försökspersonerna inkluderar förlust av konfidentialitet.

Förlust av konfidentialitet är osannolik eftersom studiedata kommer att lagras på huvudutredarens (PI:s) kontor och en delad enhet.

Det kommer inte att vara någon direkt nytta för ämnena; denna forskning kan dock bidra till att förbättra den diagnostiska upparbetningen av flytning från bröstvårtan hos framtida patienter.

Kostnader för ämnet:

Det är ingen kostnad för ämnet som ett resultat av denna studie. Kostnaderna för MRT kommer att täckas av försäkringen. Ingen ekonomisk ersättning kommer att lämnas.

Dataanalys och statistiska överväganden:

Som diskuterats ovan kan ett högt negativt prediktivt värde av MRT undanröja behovet av invasiv kirurgi hos patienter som inte behöver ingripa för symtomatisk lindring. Baserat på en statistisk konsultation med Dr. Kingshuk Roy Choudhary, kan ett negativt prediktivt värde på MRT på 95 % med en felmarginal på +/- 4,3 % uppnås om 100 försökspersoner rekryteras. Målet är att rekrytera cirka 150 försökspersoner, med förväntningen att vissa patienter inte kommer att få adekvat tvåårsuppföljning.

Följande data kommer att samlas in och analyseras: patientens ålder, egenskaper hos flytningen (lateralitet, spontant kontra uttryckt, varaktighet av tid, färg, förekomst av blod), bildbehandling och fynd, BI-RADS slutliga bedömningskategorier, patologiresultat från kärnan biopsi och/eller kirurgisk excision, och kliniska och röntgenologiska uppföljningsdata under de två åren efter presentationen.

Känsligheten, specificiteten, positivt prediktivt värde (PPV) och negativt prediktivt värde (NPV) för MRT för detektion av malignitet kommer att beräknas med hjälp av standardformler. MRI klassificerade som BI-RADS kategori 4 och 5 kommer att betraktas som "positiva", medan de som klassificeras som BI-RADS kategori 1, 2 och 3 kommer att betraktas som "negativa". För analysändamål kommer MRT att anses vara "falskt positiv" avbildning om den biopsierade och/eller utskurna lesionen inte avslöjar malignitet. MRT kommer att betraktas som "falsknegativ" bildbehandling om det inte finns några misstänkta fynd vid bildbehandling (BI-RADS 1, 2 eller 3) men efterföljande patologi avslöjar malignitet.

13. Data & Säkerhetsövervakning: Samtyckesformulär kommer att lagras på PI:s kontor. Patientnamn och journalnummer kommer att registreras i en databas på en delad enhet som endast är tillgänglig för studieforskare. När datainsamlingen är klar kommer dessa identifierare att kasseras. Endast grundläggande demografisk information (ålder) kommer att bevaras.