Diagnostisk nytte av MR hos kvinnelige pasienter med brystvorteutflod: en prospektiv prøvelse

Hensikten med studien:

Formålet med denne prospektive studien er å bestemme den diagnostiske verdien av Magnetic Resonance Imaging (MRI) for evaluering av pasienter med patologisk utflod fra brystvorten.

Bakgrunn og betydning:

Utflod fra brystvorten, en av de vanligste årsakene til henvisning til brystavbildningstjenesten, blir ofte undersøkt med diagnostisk mammografi og sonografi for å evaluere en underliggende malignitet, hvis rapporterte forekomst varierer fra 3 til 29 %. Hvis konvensjonell bildediagnostikk er negativ, kan pasienten få ytterligere bildediagnostikk med MR, gjennomgå duktografi eller duktoskopi, fortsette til kanalutforskning og eksisjon, eller bli observert. Funn på bryst-MR, i tillegg til pasientens symptomatologi (hyppighet og utflodsvolum) og risiko for brystkreft, brukes til å informere om avgjørelsen om man skal forfølge operasjon eller vaktsom venting.

Begrenset forskning tyder på at MR kan ha en rolle i evalueringen av pasienter med brystvorteutflod på grunn av dens evne til å identifisere mammografisk- og sonografisk-okkult sykdom og veilede kirurgisk eksisjon. Tidligere forskning har trukket konklusjoner fra små retrospektive pasientkohorter, og det er relativt stor variasjon i den rapporterte diagnostiske nytten av MR. Følgelig forblir kanalutforskning og eksisjon den diagnostiske tilnærmingen til gullstandarden. Kanaleksisjon er imidlertid en invasiv prosedyre som kan være teknisk utfordrende, spesielt hvis den berørte kanalen ikke kan lokaliseres eller hvis den intraduktale lesjonen er lokalisert langt bakover i brystet, og kan resultere i komplikasjoner, slik som avbrudd i den nevrovaskulære tilførselen til brystvorte-areolar kompleks, kosmetisk deformitet og ammebegrensninger.

Mange kvinner med utflod fra brystvorten og en negativ konvensjonell bildebehandling gjennomgår kirurgisk eksisjon, men få har faktisk underliggende malignitet. MR kan være nyttig for å forbedre pasientutvalget i denne innstillingen; spesielt kan en høy negativ prediktiv verdi av MR eliminere behovet for invasiv kirurgi hos pasienter som ikke trenger intervensjon for symptomatisk lindring. Vår forskningsgruppe har tidligere utført en retrospektiv studie om dette emnet, som for tiden er under vurdering for publisering. Den negative prediktive verdien av MR ble funnet å være 100 %, men denne studien var signifikant begrenset av seleksjonsbias; det vil si at bare enkelte pasienter, etter brystkirurgens skjønn, gjennomgikk MR som en del av oppfølgingen.

Formålet med den foreslåtte prospektive studien er å bestemme den diagnostiske verdien av MR for evaluering av pasienter med patologisk utflod fra brystvorten.

Design og prosedyrer:

Henvisning til bryst-MR hos pasienter med patologisk utflod fra brystvorten har endret seg de siste årene. Diskusjon med brystkirurger tyder på at henvisning til bryst-MR har blitt rutine for pasienter som har patologisk utflod fra brystvortene da henvisningen tidligere var etter brystkirurgens skjønn. For denne studien vil pasienter med patologisk utflod fra brystvorten (ensidig og blodig eller ensidig og klar) bli identifisert på enten kirurgisk klinikk med tilstedeværende symptomer eller i brystavbildningsklinikk på en av 2 måter: 1) på rekvisisjonen under "indikasjon for undersøkelse" " som spesifisert av den henvisende klinikeren, eller 2) av teknologen som stiller rutinemessige spørsmål til pasienten. Disse pasientene vil gjennomgå konvensjonell bildediagnostikk med mammografi og brystsonografi først. Hvis konvensjonell bildediagnostikk er negativ eller ikke-diagnostisk, vil pasienten bli sett på kirurgisk klinikk (klinikk 2-2 ved siden av) og kontrastforsterket bryst-MR vil bli bestilt av kirurgen som en del av den kliniske behandlingen. Alle pasienter vil først se en brystkirurg før de blir kontaktet for studien. Når en pasient er identifisert å ha en planlagt kontrast-MR, vil de bli kontaktet av en klinisk forskningskoordinator (CRC) eller beboer/stipendiat som deltar i studien. Vår erfaring, basert på en tidligere retrospektiv brystvorteutflodsstudie, har vist at ca. 100 pasienter per år påtreffes ved brystavbildningsklinikken for evaluering av brystvorteutflod. Det forventes at omtrent 75 % vil si ja til å delta i studien. Dette vil gi en rekrutteringsrate på 75 pasienter per år, derav antallet spesifisert i studieforslaget. Bracco Diagnostics vil gi startfinansiering i 2 år for forventet totalt 150 pasienter.

Data vil kun bli innhentet prospektivt på pasienter som mottar MR for kliniske formål (symptomer på patologisk utflod fra brystvorten). Når det kliniske teamet varsler studieteamet om at det er bestilt MR for dette formålet, vil studieteamet samtykke til at pasientene dokumenterer resultatene og oppfølgingen. MR-er vil ikke bli innhentet på pasientens kun for forskningsformål. Av den grunn vil kliniske retningslinjer for innhenting av kreatinin, graviditetstester osv. følges.

Følgende data vil bli samlet inn og analysert: pasientens alder, karakteristika ved utfloden (lateralitet, spontan versus uttrykt, varighet av tid, farge, tilstedeværelse av blod), bildebehandling og funn, brystavbildningsrapportering og datasystemer (BI-RADS) ) endelige vurderingskategorier, patologiresultater fra kjernebiopsi og/eller kirurgisk eksisjon, og kliniske og radiologiske oppfølgingsdata i løpet av de to årene etter presentasjonen.

Utvalg av emner:

Se detaljert avsnitt ovenfor.

Inklusjonskriterier: kvinnelige pasienter med ensidig og blodig utflod fra brystvorten ELLER ensidig og klar utflod fra brystvorten; klinisk beslutning om å ha kontrastforsterket MR.

Ekskluderingskriterier: mannlig kjønn, ikke-engelsktalende, alder < 21 år, manglende kapasitet til å gi juridisk effektivt samtykke

Merk: Det er svært uvanlig at ammende pasienter har patologisk utflod og vil derfor sannsynligvis ikke bli identifisert for studien. Det er en svært liten potensiell risiko forbundet med absorpsjon av kontrastmiddel i morsmelk, men det er ikke tilstrekkelig bevis for å ekskludere kvinner som for tiden ammer fra studien.

Merk: Kostnadene ved MR vil dekkes av forsikringen. I det usannsynlige tilfellet at en pasientforsikring nekter dekning, vil pasienten bli ekskludert fra studien.

Emnerekruttering og kompensasjon:

Pasienten vil bli oppsøkt i kirurgisk klinikk (Klinikk 2-2 ved siden av) og kontrastforsterket bryst MR vil bli bestilt av kirurgen. Potensielle forsøkspersoner vil bli kontaktet og introdusert til studien av den utpekte kliniske forskningskoordinatoren eller beboer/stipendiat som deltar i prosjektet.

Rekruttering vil begynne etter godkjenning av Institutional Review Board (IRB) og avsluttes etter rekruttering av ca. 150 fag. Det gis ingen økonomisk kompensasjon til fagene.

Samtykkeprosess:

Se avsnitt 14 i e-IRB-innleveringsskjemaet.

Emnets kapasitet til å gi juridisk effektivt samtykke:

Forsøkspersoner som ikke har kapasitet til å gi et juridisk effektivt samtykke vil ikke bli inkludert i denne studien.

Studieintervensjoner:

Pasienter som velger å delta i denne studien vil ha gjennomgått mammografi, brystsonografi, og vil planlegge å ha en kontrastforsterket bryst-MR for evaluering av brystvorteutflod. Studieintervensjonene er innsamling av kliniske data til forskningsformål.

Risiko/nyttevurdering:

Deltakelse i denne studien utgjør minimal risiko for pasienter. Risikoer for forsøkspersonene inkluderer tap av konfidensialitet.

Tap av konfidensialitet er usannsynlig fordi studiedataene vil bli lagret på hovedetterforskerens (PIs) kontor og en delt stasjon.

Det vil ikke være noen direkte fordel for fagene; Imidlertid kan denne forskningen bidra til å forbedre den diagnostiske oppfølgingen av brystvorteutflod hos fremtidige pasienter.

Kostnader for emnet:

Det er ingen kostnader for faget som følge av denne studien. Kostnadene til MR dekkes av forsikringen. Det gis ingen økonomisk kompensasjon.

Dataanalyse og statistiske vurderinger:

Som diskutert ovenfor, kan en høy negativ prediktiv verdi av MR eliminere behovet for invasiv kirurgi hos pasienter som ikke trenger intervensjon for symptomatisk lindring. Basert på en statistisk konsultasjon med Dr. Kingshuk Roy Choudhary, kan en negativ prediktiv verdi av MR på 95 % med en feilmargin på +/- 4,3 % oppnås hvis 100 forsøkspersoner rekrutteres. Målet er å rekruttere cirka 150 forsøkspersoner, med forventning om at noen pasienter ikke vil få tilstrekkelig toårs oppfølging.

Følgende data vil bli samlet inn og analysert: pasientens alder, karakteristika ved utfloden (lateralitet, spontan versus uttrykt, varighet av tid, farge, tilstedeværelse av blod), bildebehandling og funn, BI-RADS endelige vurderingskategorier, patologiresultater fra kjernen biopsi og/eller kirurgisk eksisjon, og kliniske og radiologiske oppfølgingsdata i løpet av de to årene etter presentasjonen.

Sensitiviteten, spesifisiteten, positiv prediktiv verdi (PPV) og negativ prediktiv verdi (NPV) for MR for påvisning av malignitet vil bli beregnet ved bruk av standardformler. MR-er klassifisert som BI-RADS kategori 4 og 5 vil bli ansett som "positive", mens de klassifisert som BI-RADS kategori 1, 2 og 3 vil bli ansett som "negative". For analyseformål vil MR anses å være "falsk positiv" avbildning dersom den biopsierte og/eller utskårne lesjonen ikke avslører malignitet. MR vil bli betraktet som "falsk negativ" avbildning hvis det ikke er noe mistenkelig funn på bildediagnostikk (BI-RADS 1, 2 eller 3), men påfølgende patologi avslører malignitet.

13. Data- og sikkerhetsovervåking: Samtykkeskjemaer vil bli lagret på PIs kontor. Pasientnavn og journalnummer vil bli registrert i en database på en delt disk som kun er tilgjengelig for studieforskere. Når datainnsamlingen er fullført, vil disse identifikatorene bli forkastet. Kun grunnleggende demografisk informasjon (alder) vil bli beholdt.