Rådgivning af hepatitis C-virus (HCV) positive patienter for risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme

Hjerte-kar-sygdomme (CVD), herunder åreforkalkning, er nu de førende årsager til dødelighed både i USA og globalt. Desværre er de største risikofaktorer, der er blevet målrettet af folkesundhedsprogrammer, alle adfærdsmæssige og har ikke haft nok succes. Derfor er der et akut behov for mere håndgribelige indgreb, der giver nye muligheder for at reducere sygdomsbyrden fra åreforkalkning.

Mens sammenhængen mellem hepatitis C-virus (HCV)-infektion med livstruende komplikationer såsom levercirrhose og hepatocellulært karcinom (HCC) er veletableret, præsenterer den nylige opdagelse af HCV som en risikofaktor for åreforkalkning et nyt mål for CVD-kontrol. I den hidtil største epidemiologiske undersøgelse af HCV og kardiovaskulær sygdom blev HCV-positive personer bestemt til at have en signifikant højere forekomst af myokardieinfarkt, kongestiv hjertesvigt og korrigerende procedurer for koronararteriesygdom, inklusive bypass-transplantation og angioplastik (1). Efterfølgende metaanalyser har givet stigende støtte til dette forhold og viser justerede odds ratioer (OR) på 1,76 - 2,24 for carotis aterosklerose hos HCV+ patienter (2,3).

De epidemiologiske beviser, der understøtter sammenhængen mellem HCV og åreforkalkning, er blevet yderligere understøttet af bench-forskning, der belyser HCV's rolle i vaskulær cytotoksicitet og systemisk inflammation. HCV viral replikation er blevet vist i carotis arterie plaques (4), som et resultat af viral endocytose gennem LDL receptoren (5). HCV fremmer intracellulært oxidativt stress, monocytrekruttering og efterfølgende endothelial dysfunktion, hvilket fører til fremme af aterosklerose (6). Derudover fører HCV-infektion til en systemisk inflammatorisk tilstand, der fremmer accelerationen af ​​arteriel vaskulær sygdom (7,8). Robuste beviser understøtter nu HCV som stærkt pro-atherogen (2,9), et forhold, der er uafhængigt af HCV-genotype eller grad af histologisk leverpatologi (10).

Viral RNA-belastning af hepatitis C har vist sig at korrelere direkte med den aterosklerotiske byrde (10,11). HCV RNA niveauer er forbundet med avanceret fase carotis plaques og carotis intima-media tykkelse (10). Derudover er HCV RNA fundet i direkte forbindelse med serumfibrinogen og C-reaktive proteinniveauer, som igen uafhængigt var forbundet med carotis aterosklerose (10). Tilsammen tyder sådanne data på, at håndtering af HCV viral belastning igen vil kontrollere de kardiovaskulære manifestationer af denne sygdom.

I lighed med aterosklerotisk belastning korrelerer højere viral belastning godt med øget risiko for kardiovaskulær og cerebrovaskulær associeret dødelighed (2,9,11). Nylige metaanalyser viser HCV+-populationen med en justeret OR på 1,3 til 1,97 for cerebrovaskulære hændelser (12) og en justeret OR på 1,65 for død som følge af hjerte-kar-sygdom (3). Det er vigtigt, at kombinationsbehandling med ribavirin og interferon har vist sig at reducere sådan ikke-hepatisk dødelighed såvel som forekomsten af ​​slagtilfælde hos HCV+-patienter (13,14). Hurtig og effektiv håndtering af HCV kan således føre til undertrykkelse af viral belastning, hvilket kan resultere i nedsat dødelighed sekundært til kardiovaskulære hændelser (9,10).

Aktuelle estimater indikerer, at 3,2 millioner mennesker, der bor i USA, er HCV-inficerede, en sygdom, der nu har overgået HIV i årlig dødelighed (15,16). Udviklingen af ​​kombinationen sofosbuvir og ledipasvir (Harvoni), en direkte virkende, ikke-interferonbaseret behandling, har gjort HCV til en nyligt helbredelig sygdom. Dette er et spændende nyt felt med potentiale for en ny antiviral intervention til at reducere byrden af ​​åreforkalkning og de associerede dødsfald fra iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde.

Mål: At undersøge HCV-behandlingens rolle i faldende aterosklerotiske komorbiditeter.

Specifikt mål 1 for HCV: At øge HCV-sundhedssøgende adfærd hos HCV+-patienter ved at oplyse dem om deres øgede risiko for åreforkalkning, kardiovaskulær sygdom og cerebrovaskulære hændelser.

Specifikt mål 2 for åreforkalkning: At påvirke HCV+-patienter positivt til at følge op hos en primær læge til enten forebyggelse eller behandling af potentielle aterosklerotiske komorbiditeter.

Metode Tulane Medical-studerende uddannet af New Orleans Office of Public Health (OPH) yder i øjeblikket HCV-screening og rådgivning på tværs af seks New Orleans-samfundssundhedsklinikker: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, og Ruth Fertel. HCV+-patienter er knyttet til en primær læge (PCP) på Healthcare for the Homeless (HCH), og derudover kurativ HCV-behandling på University Medical Center (UMC) Hepatologiklinik. Siden starten i 2015 er 936 patienter blevet testet gennem dette hurtigt voksende samfundsprogram.

Et randomiseret kontrolleret forsøg vil blive udført. Kontrollen vil modtage den nuværende standard for pleje i disse klinikker, herunder den "grundlæggende uddannelsespakke" om HCV-associeret cirrose og HCC. Interventionsgruppen vil modtage en "udvidet uddannelsespakke", der omfatter alle grundpakkens komponenter samt undervisning om åreforkalkning og tilhørende kardiovaskulær risiko. Alle HCV+-patienter vil blive henvist til en enkelt PCP til screening, forebyggelse eller behandling af åreforkalkning. Statistisk dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Statistical Analysis Software.

For studiemål 1 Resultatmål for HCV: Procentdelen af ​​patienter, der deltager i deres efterfølgende UMC-hepatologiske aftale til behandlings- og kontrolgrupperne, vil blive målt, hvilket indikerer effektiviteten af ​​den "augmented education package" til at forbedre patienternes villighed til at behandle deres HCV-infektion.

For studiemål 2 resultatmål for åreforkalkning: Patienter, der henvises til PCP, vil blive sporet for at vurdere andelen, der deltog i deres PCP-aftale, ved at måle effekten af ​​den "augmented education-pakke" til positiv indflydelse på HCV+-patienter til at følge op med den primære pleje for deres aterosklerotiske følgesygdomme.