Asesoramiento a pacientes positivos para el virus de la hepatitis C (VHC) sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares (CVD), incluida la aterosclerosis, son ahora las principales causas de mortalidad tanto en los Estados Unidos como en el mundo. Desafortunadamente, los principales factores de riesgo a los que se han dirigido los programas de salud pública son todos conductuales y no han tenido suficiente éxito. Por lo tanto, existe una gran necesidad de intervenciones más tangibles que ofrezcan nuevas opciones para reducir la carga de enfermedad de la aterosclerosis.

Si bien la asociación de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) con complicaciones potencialmente mortales como la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular (HCC) está bien establecida, el reciente descubrimiento del VHC como factor de riesgo para la aterosclerosis presenta un nuevo objetivo para el control de las ECV. En el estudio epidemiológico más grande sobre el VHC y las enfermedades cardiovasculares hasta la fecha, se determinó que las personas VHC positivas tenían una incidencia significativamente mayor de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y procedimientos correctivos para la enfermedad de las arterias coronarias, incluidos el injerto de derivación y la angioplastia (1). Los metanálisis posteriores han respaldado cada vez más esta relación, mostrando razones de probabilidad ajustadas (OR) de 1,76 - 2,24 de aterosclerosis carotídea en pacientes con VHC+ (2,3).

La evidencia epidemiológica que respalda el vínculo entre el VHC y la aterosclerosis se ha visto respaldada por investigaciones de laboratorio que aclaran el papel del VHC en la citotoxicidad vascular y la inflamación sistémica. Se ha demostrado la replicación viral del VHC dentro de las placas de la arteria carótida (4), como resultado de la endocitosis viral a través del receptor de LDL (5). El VHC promueve el estrés oxidativo intracelular, el reclutamiento de monocitos y la subsiguiente disfunción endotelial que conduce a la promoción de la aterosclerosis (6). Además, la infección por VHC conduce a un estado inflamatorio sistémico que promueve la aceleración de la enfermedad vascular arterial (7,8). Evidencia sólida ahora respalda que el VHC es fuertemente proaterogénico (2, 9), una relación que es independiente del genotipo del VHC o el grado de patología hepática histológica (10).

Se ha demostrado que la carga de ARN viral de la hepatitis C se correlaciona directamente con la carga aterosclerótica (10,11). Los niveles de ARN del VHC se asocian con placas carotídeas en fase avanzada y grosor de la íntima-media carotídea (10). Además, el ARN del VHC se ha encontrado en asociación directa con los niveles séricos de fibrinógeno y proteína C reactiva, que a su vez se asociaron de forma independiente con la aterosclerosis carotídea (10). Juntos, estos datos sugieren que el manejo de la carga viral del VHC, a su vez, controlará las manifestaciones cardiovasculares de esta enfermedad.

Al igual que la carga aterosclerótica, las cargas virales más altas se correlacionan bien con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y cerebrovascular asociada (2, 9, 11). Metanálisis recientes muestran a la población VHC+ con un OR ajustado de 1,3 a 1,97 para incidentes cerebrovasculares (12) y un OR ajustado de 1,65 para muerte por enfermedad cardiovascular (3). Es importante destacar que se ha demostrado que la terapia combinada con ribavirina e interferón disminuye la mortalidad no hepática así como la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con VHC+ (13,14). Por lo tanto, el manejo rápido y efectivo del VHC puede conducir a la supresión de las cargas virales, lo que puede resultar en una disminución de la mortalidad secundaria a eventos cardiovasculares (9,10).

Las estimaciones actuales indican que 3,2 millones de personas que viven en los Estados Unidos están infectadas con el VHC, una enfermedad que ahora ha superado al VIH en mortalidad anual (15,16). El desarrollo de la combinación de sofosbuvir y ledipasvir (Harvoni), una terapia de acción directa sin interferón, ha convertido al VHC en una nueva enfermedad curable. Este es un campo nuevo y emocionante con potencial para una nueva intervención antiviral para reducir la carga de la aterosclerosis y las muertes asociadas por cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares.

Objetivo: investigar el papel del tratamiento del VHC en la disminución de las comorbilidades ateroscleróticas.

Objetivo específico 1 para el VHC: aumentar el comportamiento de búsqueda de atención médica del VHC de los pacientes VHC+ al educarlos sobre su mayor riesgo de aterosclerosis, enfermedad cardiovascular y eventos cerebrovasculares.

Objetivo específico 2 para la aterosclerosis: influir positivamente en los pacientes VHC+ para que realicen un seguimiento con un médico de atención primaria para la prevención o el tratamiento de cualquier posible comorbilidad aterosclerótica.

Metodología Los estudiantes de medicina de Tulane capacitados por la Oficina de Salud Pública de Nueva Orleans (OPH) actualmente brindan asesoramiento y pruebas de detección del VHC en seis clínicas de salud comunitarias de Nueva Orleans: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, y Ruth Fertel. Los pacientes VHC+ están vinculados a un médico de atención primaria (PCP) en Healthcare for the Homeless (HCH) y, además, al tratamiento curativo del VHC en la Clínica de Hepatología del Centro Médico Universitario (UMC). Desde su inicio en 2015, 936 pacientes han sido evaluados a través de este programa comunitario de rápido crecimiento.

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio. El control recibirá el estándar de atención actual en esas clínicas, incluido el "paquete de educación básica" sobre la cirrosis asociada con el VHC y el CHC. El grupo de intervención recibirá un "paquete de educación aumentada" que incluye todos los componentes del paquete básico, además de educación sobre la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular asociado. Todos los pacientes VHC+ serán derivados a un único PCP para la detección, prevención o control de la aterosclerosis. El análisis de datos estadísticos se realizará utilizando el software de análisis estadístico.

Para las medidas de resultado del objetivo 1 del estudio para el VHC: se medirá el porcentaje de pacientes que asisten a su siguiente cita de hepatología en UMC para los grupos de tratamiento y control, lo que indica la eficacia del "paquete de educación aumentada" para mejorar la disposición de los pacientes a tratar su infección por VHC.

Para las medidas de resultado del objetivo 2 del estudio para la aterosclerosis: se realizará un seguimiento de los pacientes remitidos al PCP para evaluar la proporción que asistió a su cita con el PCP, midiendo el impacto del "paquete de educación aumentada" para influir positivamente en los pacientes VHC+ para que realicen un seguimiento con atención primaria para su comorbilidades ateroscleróticas.