Rådgivning av hepatit C-virus (HCV) positiva patienter för riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar

Kardiovaskulära sjukdomar (CVD), inklusive åderförkalkning, är nu de vanligaste dödsorsakerna både i USA och globalt. Tyvärr är de stora riskfaktorerna som har varit inriktade på folkhälsoprogram alla beteendemässiga och har inte mött tillräckligt med framgång. Därför finns det ett akut behov av mer konkreta insatser som ger nya alternativ för att minska sjukdomsbördan från åderförkalkning.

Även om sambandet mellan hepatit C-virus (HCV)-infektion med livshotande komplikationer som levercirros och hepatocellulärt karcinom (HCC) är väl etablerat, presenterar den senaste upptäckten av HCV som en riskfaktor för åderförkalkning ett nytt mål för CVD-kontroll. I den hittills största epidemiologiska studien av HCV och hjärt-kärlsjukdom, fastställdes HCV-positiva individer ha en signifikant högre incidens av hjärtinfarkt, kronisk hjärtsvikt och korrigerande procedurer för kranskärlssjukdom inklusive bypasstransplantation och angioplastik (1). Efterföljande metaanalyser har gett ökande stöd för detta samband, och visar justerade oddskvoter (OR) på 1,76 - 2,24 för ateroskleros i halsen hos HCV+-patienter (2,3).

De epidemiologiska bevisen som stöder kopplingen mellan HCV och åderförkalkning har ytterligare stötts av bänkforskning som belyser HCV:s roll i vaskulär cytotoxicitet och systemisk inflammation. HCV-viral replikation har visats inom halspulsådersplack (4), som ett resultat av viral endocytos genom LDL-receptorn (5). HCV främjar intracellulär oxidativ stress, monocytrekrytering och efterföljande endotelial dysfunktion som leder till främjande av ateroskleros (6). Dessutom leder HCV-infektion till ett systemiskt inflammatoriskt tillstånd som främjar accelerationen av arteriell kärlsjukdom (7,8). Robusta bevis stödjer nu HCV som starkt pro-aterogen (2,9), ett samband som är oberoende av HCV-genotyp eller grad av histologisk leverpatologi (10).

Viral RNA-belastning av hepatit C har visat sig korrelera direkt med den aterosklerotiska bördan (10,11). HCV RNA-nivåer är associerade med karotisplack i avancerad fas och carotis intima-media tjocklek (10). Dessutom har HCV RNA hittats i direkt associering med serumfibrinogen och C-reaktiva proteinnivåer, som i sin tur var oberoende associerade med karotis ateroskleros (10). Tillsammans tyder sådana data på att hantering av HCV-virusbelastning i sin tur kommer att kontrollera de kardiovaskulära manifestationerna av denna sjukdom.

I likhet med aterosklerotisk börda korrelerar högre virusmängd väl med ökad risk för kardiovaskulär och cerebrovaskulär mortalitet (2,9,11). Nyligen genomförda metaanalyser visar HCV+-populationen med en justerad OR på 1,3 till 1,97 för cerebrovaskulära incidenter (12) och en justerad OR på 1,65 för dödsfall på grund av hjärt-kärlsjukdom (3). Av betydelse har kombinationsbehandling med ribavirin och interferon visat sig minska sådan icke-hepatisk mortalitet såväl som förekomsten av stroke hos HCV+-patienter (13,14). Sålunda kan snabb och effektiv hantering av HCV leda till undertryckande av viral belastning, vilket kan resultera i minskad dödlighet sekundärt till kardiovaskulära händelser (9,10).

Aktuella uppskattningar visar att 3,2 miljoner människor som bor i USA är HCV-infekterade, en sjukdom som nu har överträffat HIV i årlig dödlighet (15,16). Utvecklingen av kombinationen sofosbuvir och ledipasvir (Harvoni), en direktverkande, icke-interferonbaserad behandling, har gjort HCV till en nyligen botad sjukdom. Detta är ett spännande nytt område med potential för en ny antiviral intervention för att minska bördan av ateroskleros och de associerade dödsfallen från ischemisk hjärtsjukdom och stroke.

Mål: Att undersöka rollen av HCV-behandling för att minska aterosklerotiska komorbiditeter.

Specifikt mål 1 för HCV: Att öka HCV-vårdsökande beteende hos HCV+-patienter genom att utbilda dem om deras ökade risk för ateroskleros, hjärt-kärlsjukdomar och cerebrovaskulära händelser.

Specifikt mål 2 för ateroskleros: Att positivt påverka HCV+-patienter att följa upp en primärvårdsläkare för att antingen förebygga eller hantera eventuella aterosklerotiska komorbiditeter.

Metodik Tulane Medical-studenter som utbildats av New Orleans Office of Public Health (OPH) tillhandahåller för närvarande HCV-screening och rådgivning på sex hälsokliniker i New Orleans: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, och Ruth Fertel. HCV+-patienter är kopplade till en primärvårdsläkare (PCP) vid Healthcare for the Homeless (HCH), och dessutom kurativ HCV-behandling vid University Medical Center (UMC) Hepatology Clinic. Sedan starten 2015 har 936 patienter testats genom detta snabbt växande samhällsprogram.

En randomiserad kontrollerad studie kommer att genomföras. Kontrollen kommer att få den nuvarande standarden för vård på dessa kliniker, inklusive det "grundläggande utbildningspaketet" om HCV-associerad cirros och HCC. Interventionsgruppen kommer att få ett "utökat utbildningspaket" som innehåller alla komponenter i grundpaketet, plus utbildning om åderförkalkning och tillhörande kardiovaskulär risk. Alla HCV+-patienter kommer att hänvisas till en enda PCP för screening, förebyggande eller hantering av ateroskleros. Statistisk dataanalys kommer att göras med hjälp av Statistical Analysis Software.

För studiemål 1 Utfallsmått för HCV: Procentandelen patienter som kommer till deras efterföljande UMC-hepatologibesök för behandlings- och kontrollgrupperna kommer att mätas, vilket indikerar effektiviteten av det "förstärkta utbildningspaketet" för att förbättra patienters vilja att behandla sin HCV-infektion.

För studiemål 2 resultatmått för åderförkalkning: Patienter som hänvisas till PCP kommer att spåras för att bedöma andelen som deltog i deras PCP-besök, för att mäta effekten av det "förstärkta utbildningspaketet" för att positivt påverka HCV+-patienter att följa upp primärvården för deras aterosklerotiska komorbiditeter.