Begeleiden van hepatitis C-virus (HCV) positieve patiënten voor risicofactoren voor hart- en vaatziekten

Hart- en vaatziekten (HVZ), waaronder atherosclerose, zijn nu de belangrijkste doodsoorzaken, zowel in de Verenigde Staten als wereldwijd. Helaas zijn de belangrijkste risicofactoren waarop volksgezondheidsprogramma's gericht zijn allemaal gedragsmatig en hebben ze onvoldoende succes gehad. Daarom is er een acute behoefte aan meer tastbare interventies die nieuwe mogelijkheden bieden om de ziektelast door atherosclerose te verminderen.

Hoewel de associatie van Hepatitis C-virus (HCV)-infectie met levensbedreigende complicaties zoals levercirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) goed ingeburgerd is, vormt de recente ontdekking van HCV als risicofactor voor atherosclerose een nieuw doelwit voor CVD-controle. In de grootste epidemiologische studie van HCV en hart- en vaatziekten tot nu toe, werd vastgesteld dat HCV-positieve personen een significant hogere incidentie van myocardinfarct, congestief hartfalen en correctieve procedures voor coronaire hartziekte, waaronder bypasstransplantatie en angioplastiek, hadden (1). Daaropvolgende meta-analyses hebben deze relatie steeds meer ondersteund, met aangepaste odds ratio's (OR) van 1,76 - 2,24 voor atherosclerose van de halsslagader bij HCV+-patiënten (2,3).

Het epidemiologische bewijs dat het verband tussen HCV en atherosclerose ondersteunt, werd verder ondersteund door bankonderzoek dat de rol van HCV bij vasculaire cytotoxiciteit en systemische ontsteking ophelderde. HCV-virale replicatie is aangetoond in halsslagaderplaques (4), als gevolg van virale endocytose via de LDL-receptor (5). HCV bevordert intracellulaire oxidatieve stress, rekrutering van monocyten en daaropvolgende endotheliale disfunctie die leidt tot de bevordering van atherosclerose (6). Bovendien leidt een HCV-infectie tot een systemische ontstekingstoestand die de versnelling van arteriële vasculaire aandoeningen bevordert (7,8). Robuust bewijs ondersteunt nu dat HCV sterk pro-atherogeen is (2,9), een relatie die onafhankelijk is van het HCV-genotype of de mate van histologische leverpathologie (10).

Er is aangetoond dat de virale RNA-belasting van hepatitis C direct correleert met de atherosclerotische belasting (10,11). HCV-RNA-niveaus worden in verband gebracht met carotisplaques in de gevorderde fase en dikte van de intima-media van de halsslagader (10). Bovendien is HCV-RNA gevonden in directe associatie met serumfibrinogeen- en C-reactieve proteïnespiegels, die op hun beurt onafhankelijk geassocieerd waren met atherosclerose van de halsslagader (10). Samen suggereren dergelijke gegevens dat het beheersen van de virale belasting van HCV op zijn beurt de cardiovasculaire manifestaties van deze ziekte onder controle zal houden.

Net als bij atherosclerotische belasting correleert een hogere virale belasting goed met een verhoogd risico op cardiovasculaire en cerebrovasculaire geassocieerde mortaliteit (2,9,11). Recente meta-analyses tonen de HCV+-populatie met een aangepaste OR van 1,3 tot 1,97 voor cerebrovasculaire incidenten (12) en een aangepaste OR van 1,65 voor overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten (3). Van belang is dat is aangetoond dat de combinatie van ribavirine en interferontherapie dergelijke niet-hepatische mortaliteit vermindert, evenals de incidentie van beroerte bij HCV+-patiënten (13,14). Een snelle en effectieve behandeling van HCV kan dus leiden tot onderdrukking van de virale belasting, wat kan resulteren in een verminderde mortaliteit secundair aan cardiovasculaire gebeurtenissen (9,10).

Huidige schattingen geven aan dat 3,2 miljoen mensen die in de Verenigde Staten wonen HCV-geïnfecteerd zijn, een ziekte die nu HIV heeft overtroffen in jaarlijkse sterfte (15,16). De ontwikkeling van de combinatie van sofosbuvir en ledipasvir (Harvoni), een direct werkende, niet op interferon gebaseerde therapie, heeft van HCV een nieuw geneesbare ziekte gemaakt. Dit is een opwindend nieuw veld met potentieel voor een nieuwe antivirale interventie om de last van atherosclerose en de daarmee gepaard gaande sterfgevallen als gevolg van ischemische hartaandoeningen en beroertes te verminderen.

Doel: Onderzoek naar de rol van HCV-behandeling bij het verminderen van atherosclerotische comorbiditeiten.

Specifiek doel 1 voor HCV: Het vergroten van het HCV-zorgzoekgedrag van HCV+-patiënten door hen voor te lichten over hun verhoogde risico op atherosclerose, hart- en vaatziekten en cerebrovasculaire voorvallen.

Specifiek doel 2 voor atherosclerose: HCV+-patiënten positief beïnvloeden om contact op te nemen met een huisarts voor preventie of behandeling van mogelijke atherosclerotische comorbiditeiten.

Methodologie Tulane Medical-studenten die zijn opgeleid door het New Orleans Office of Public Health (OPH) bieden momenteel HCV-screening en counseling aan in zes New Orleans community health clinics: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, en Ruth Fertel. HCV+-patiënten worden gekoppeld aan een huisarts in de Zorg voor Thuislozen (HCH) en daarnaast curatieve HCV-behandeling in de Hepatologiekliniek van het Universitair Medisch Centrum (UMC). Sinds de start in 2015 zijn 936 patiënten getest via dit snelgroeiende gemeenschapsprogramma.

Er zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie worden uitgevoerd. De controle krijgt de huidige zorgstandaard in die klinieken, inclusief het "basisonderwijspakket" over HCV-geassocieerde cirrose en HCC. De interventiegroep krijgt een "aanvullend educatiepakket" dat alle onderdelen van het basispakket omvat, plus voorlichting over atherosclerose en het bijbehorende cardiovasculaire risico. Alle HCV+-patiënten worden doorverwezen naar één huisarts voor screening, preventie of behandeling van atherosclerose. Statistische gegevensanalyse zal worden gedaan met behulp van statistische analysesoftware.

Voor studiedoel 1 Uitkomstmaten voor HCV: Het percentage patiënten dat aanwezig is bij hun volgende UMC-hepatologieafspraak voor de behandelings- en controlegroepen zal worden gemeten, wat de effectiviteit aangeeft van het "augmented education package" bij het verbeteren van de bereidheid van patiënten om hun HCV-infectie te behandelen.

Voor studiedoel 2: Uitkomstmaten voor atherosclerose: Patiënten die naar de PCP zijn verwezen, zullen worden gevolgd om het percentage te beoordelen dat hun afspraak met de huisarts heeft bijgewoond, waarbij de impact wordt gemeten van het "augmented education package" bij het positief beïnvloeden van HCV+-patiënten om hun eerstelijnszorg op te volgen atherosclerotische comorbiditeiten.