Conseils aux patients porteurs du virus de l'hépatite C (VHC) pour les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires (MCV), y compris l'athérosclérose, sont désormais les principales causes de mortalité aux États-Unis et dans le monde. Malheureusement, les principaux facteurs de risque ciblés par les programmes de santé publique sont tous comportementaux et n'ont pas rencontré un succès suffisant. Par conséquent, il existe un besoin aigu d'interventions plus tangibles qui offrent de nouvelles options pour réduire le fardeau de la maladie due à l'athérosclérose.

Alors que l'association de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) avec des complications potentiellement mortelles telles que la cirrhose du foie et le carcinome hépatocellulaire (CHC) est bien établie, la découverte récente du VHC en tant que facteur de risque d'athérosclérose présente une nouvelle cible pour le contrôle des maladies cardiovasculaires. Dans la plus grande étude épidémiologique sur le VHC et les maladies cardiovasculaires à ce jour, il a été déterminé que les personnes séropositives pour le VHC présentaient une incidence significativement plus élevée d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque congestive et de procédures correctives pour les maladies coronariennes, y compris le pontage et l'angioplastie (1). Les méta-analyses ultérieures ont apporté un soutien croissant à cette relation, montrant des rapports de cotes (OR) ajustés de 1,76 à 2,24 d'athérosclérose carotidienne chez les patients VHC+ (2,3).

Les preuves épidémiologiques à l'appui du lien entre le VHC et l'athérosclérose ont été étayées par des recherches en laboratoire élucidant le rôle du VHC dans la cytotoxicité vasculaire et l'inflammation systémique. La réplication virale du VHC a été mise en évidence dans les plaques de l'artère carotide (4), à la suite d'une endocytose virale via le récepteur LDL (5). Le VHC favorise le stress oxydatif intracellulaire, le recrutement des monocytes et la dysfonction endothéliale subséquente conduisant à la promotion de l'athérosclérose (6). De plus, l'infection par le VHC entraîne un état inflammatoire systémique favorisant l'accélération de la maladie vasculaire artérielle (7,8). Des preuves solides soutiennent désormais que le VHC est fortement pro-athérogène (2,9), une relation qui est indépendante du génotype du VHC ou du degré de pathologie histologique du foie (10).

Il a été démontré que la charge d'ARN viral de l'hépatite C est directement corrélée à la charge athérosclérotique (10,11). Les taux d'ARN du VHC sont associés à des plaques carotidiennes en phase avancée et à l'épaisseur intima-média carotidienne (10). De plus, l'ARN du VHC a été trouvé en association directe avec les taux sériques de fibrinogène et de protéine C-réactive, qui à leur tour étaient indépendamment associés à l'athérosclérose carotidienne (10). Ensemble, ces données suggèrent que la gestion de la charge virale du VHC contrôlera à son tour les manifestations cardiovasculaires de cette maladie.

Semblable à la charge athérosclérotique, des charges virales plus élevées sont bien corrélées avec un risque accru de mortalité cardiovasculaire et cérébrovasculaire (2,9,11). Des méta-analyses récentes montrent la population VHC+ avec un OR ajusté de 1,3 à 1,97 pour les accidents vasculaires cérébraux (12) et un OR ajusté de 1,65 pour les décès par maladie cardiovasculaire (3). Fait important, il a été démontré que le traitement combiné à la ribavirine et à l'interféron diminue cette mortalité non hépatique ainsi que l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients VHC+ (13,14). Ainsi, une prise en charge rapide et efficace du VHC peut conduire à la suppression des charges virales, ce qui peut entraîner une diminution de la mortalité secondaire aux événements cardiovasculaires (9,10).

Les estimations actuelles indiquent que 3,2 millions de personnes vivant aux États-Unis sont infectées par le VHC, une maladie qui a maintenant dépassé le VIH en termes de mortalité annuelle (15,16). Le développement de la combinaison sofosbuvir et lédipasvir (Harvoni), un traitement à action directe sans interféron, a fait du VHC une nouvelle maladie curable. Il s'agit d'un nouveau domaine passionnant avec un potentiel pour une nouvelle intervention antivirale visant à réduire le fardeau de l'athérosclérose et les décès associés dus aux cardiopathies ischémiques et aux accidents vasculaires cérébraux.

Objectif : Étudier le rôle du traitement du VHC dans la diminution des comorbidités athérosclérotiques.

Objectif spécifique 1 Pour le VHC : Accroître le comportement de recherche de soins de santé des patients VHC+ en les éduquant sur leur risque accru d'athérosclérose, de maladies cardiovasculaires et d'événements cérébrovasculaires.

Objectif spécifique 2 Pour l'athérosclérose : Influencer positivement les patients VHC+ pour qu'ils suivent un médecin de soins primaires pour la prévention ou la prise en charge de toute comorbidité athéroscléreuse potentielle.

Méthodologie Les étudiants en médecine de Tulane formés par le Bureau de la santé publique de la Nouvelle-Orléans (OPH) proposent actuellement des services de dépistage et de conseil en matière de VHC dans six cliniques de santé communautaire de la Nouvelle-Orléans : Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, et Ruth Fertel. Les patients VHC+ sont mis en contact avec un médecin de soins primaires (PCP) au Healthcare for the Homeless (HCH), et en plus, un traitement curatif du VHC à la clinique d'hépatologie du Centre médical universitaire (UMC). Depuis sa création en 2015, 936 patients ont été testés dans le cadre de ce programme communautaire en pleine croissance.

Un essai contrôlé randomisé sera mené. Le témoin recevra la norme actuelle de soins dans ces cliniques, y compris le « dossier d'éducation de base » sur la cirrhose associée au VHC et le CHC. Le groupe d'intervention recevra un "paquet d'éducation augmenté" qui comprend tous les composants du paquet de base, ainsi qu'une éducation sur l'athérosclérose et le risque cardiovasculaire associé. Tous les patients VHC + seront référés à un seul PCP pour le dépistage, la prévention ou la prise en charge de l'athérosclérose. L'analyse des données statistiques sera effectuée à l'aide d'un logiciel d'analyse statistique.

Pour les mesures des résultats de l'objectif 1 de l'étude pour le VHC : le pourcentage de patients assistant à leur rendez-vous d'hépatologie UMC ultérieur pour les groupes de traitement et de contrôle sera mesuré, indiquant l'efficacité du « programme d'éducation augmenté » pour améliorer la volonté des patients de traiter leur infection par le VHC.

Pour les mesures des résultats de l'objectif 2 de l'étude pour l'athérosclérose : les patients référés au PCP seront suivis pour évaluer la proportion qui a assisté à leur rendez-vous PCP, en mesurant l'impact du « programme d'éducation augmenté » pour influencer positivement les patients VHC+ à suivre les soins primaires pour leur comorbidités athérosclérotiques.