Aconselhamento de Pacientes Positivos para Vírus da Hepatite C (HCV) para Fatores de Risco de Doenças Cardiovasculares

As doenças cardiovasculares (DCV), incluindo a aterosclerose, são agora as principais causas de mortalidade nos Estados Unidos e no mundo. Infelizmente, os principais fatores de risco visados ​​pelos programas de saúde pública são todos comportamentais e não obtiveram sucesso suficiente. Portanto, há uma necessidade premente de intervenções mais tangíveis que ofereçam novas opções para reduzir a carga de doença da aterosclerose.

Embora a associação da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) com complicações potencialmente fatais, como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (CHC), esteja bem estabelecida, a recente descoberta do HCV como fator de risco para aterosclerose apresenta um novo alvo para o controle da DCV. No maior estudo epidemiológico de HCV e doença cardiovascular até o momento, foi determinado que indivíduos positivos para HCV têm uma incidência significativamente maior de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e procedimentos corretivos para doença arterial coronariana, incluindo enxerto de bypass e angioplastia (1). Metanálises subseqüentes deram suporte crescente a essa relação, mostrando odds ratio (OR) ajustada de 1,76 - 2,24 de aterosclerose carotídea em pacientes HCV+ (2,3).

A evidência epidemiológica que apoia a ligação do VHC e aterosclerose foi ainda apoiada por pesquisas de bancada que elucidam o papel do VHC na citotoxicidade vascular e na inflamação sistêmica. A replicação viral do HCV foi demonstrada nas placas da artéria carótida (4), como resultado da endocitose viral através do receptor de LDL (5). O HCV promove estresse oxidativo intracelular, recrutamento de monócitos e subsequente disfunção endotelial levando à promoção da aterosclerose (6). Além disso, a infecção pelo VHC leva a um estado inflamatório sistêmico promovendo a aceleração da doença vascular arterial (7,8). Evidências robustas agora apóiam o HCV como fortemente pró-aterogênico (2,9), uma relação que é independente do genótipo do HCV ou do grau de patologia histológica do fígado (10).

Demonstrou-se que a carga de RNA viral da hepatite C se correlaciona diretamente com a carga aterosclerótica (10,11). Os níveis de ARN do VHC estão associados a placas carotídeas de fase avançada e espessura da camada íntima-média da carótida (10). Além disso, o RNA do HCV foi encontrado em associação direta com os níveis séricos de fibrinogênio e proteína C-reativa, que por sua vez foram independentemente associados à aterosclerose carotídea (10). Juntos, esses dados sugerem que o gerenciamento da carga viral do HCV irá, por sua vez, controlar as manifestações cardiovasculares dessa doença.

Semelhante à carga aterosclerótica, cargas virais mais altas correlacionam-se bem com risco aumentado de mortalidade cardiovascular e cerebrovascular associada (2,9,11). Meta-análises recentes mostram a população HCV+ com um OR ajustado de 1,3 a 1,97 para incidentes cerebrovasculares (12) e um OR ajustado de 1,65 para morte por doença cardiovascular (3). É importante ressaltar que a terapia combinada de ribavirina e interferon demonstrou diminuir a mortalidade não hepática, bem como a incidência de acidente vascular cerebral em pacientes HCV+ (13,14). Assim, o manejo imediato e eficaz do HCV pode levar à supressão das cargas virais, o que pode resultar em diminuição da mortalidade secundária a eventos cardiovasculares (9,10).

As estimativas atuais indicam que 3,2 milhões de pessoas que vivem nos Estados Unidos estão infectadas pelo HCV, uma doença que já ultrapassou o HIV em mortalidade anual (15,16). O desenvolvimento da combinação de sofosbuvir e ledipasvir (Harvoni), uma terapia de ação direta, não baseada em interferon, tornou o HCV uma doença recentemente curável. Este é um novo campo empolgante com potencial para uma nova intervenção antiviral para reduzir o fardo da aterosclerose e as mortes associadas a doenças cardíacas isquêmicas e derrames.

Objectivo: Investigar o papel do tratamento do VHC na diminuição das comorbilidades ateroscleróticas.

Objetivo Específico 1 Para HCV: Aumentar o comportamento de procura de cuidados de saúde para HCV de pacientes HCV+, educando-os sobre seu risco aumentado de aterosclerose, doença cardiovascular e eventos cerebrovasculares.

Objetivo Específico 2 Para Aterosclerose: Influenciar positivamente os pacientes HCV+ para acompanhamento com um médico de cuidados primários para prevenção ou tratamento de quaisquer comorbidades ateroscleróticas potenciais.

Metodologia Os estudantes de Medicina da Tulane treinados pelo Escritório de Saúde Pública de Nova Orleans (OPH) atualmente fornecem triagem e aconselhamento de HCV em seis clínicas de saúde comunitárias de Nova Orleans: Ozanam Inn, Missão de Nova Orleans, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, e Ruth Fertel. Os pacientes HCV+ estão vinculados a um médico de cuidados primários (PCP) no Healthcare for the Homeless (HCH) e, além disso, ao tratamento curativo do HCV na Clínica de Hepatologia do University Medical Center (UMC). Desde a sua criação em 2015, 936 pacientes foram testados por meio desse programa comunitário em rápido crescimento.

Será realizado um estudo randomizado controlado. O controle receberá o padrão atual de atendimento nessas clínicas, incluindo o "pacote de educação básica" sobre cirrose associada ao HCV e HCC. O grupo de intervenção receberá um "pacote de educação ampliada" que inclui todos os componentes do pacote básico, além de educação sobre aterosclerose e risco cardiovascular associado. Todos os pacientes HCV + serão encaminhados para um único PCP para triagem, prevenção ou tratamento da aterosclerose. A análise estatística dos dados será feita usando o Software de Análise Estatística.

Para as medidas de resultado do objetivo 1 do estudo para HCV: será medida a porcentagem de pacientes que comparecerão à consulta de hepatologia UMC subsequente para os grupos de tratamento e controle, indicando a eficácia do "pacote de educação aprimorada" em melhorar a disposição dos pacientes para tratar sua infecção por HCV.

Para as medidas de resultado do objetivo 2 do estudo para aterosclerose: os pacientes encaminhados ao PCP serão rastreados para avaliar a proporção que compareceu à consulta do PCP, medindo o impacto do "pacote de educação ampliada" em influenciar positivamente os pacientes HCV+ para acompanhamento com cuidados primários para seus comorbidades ateroscleróticas.