Rådgivning av hepatitt C-virus (HCV) positive pasienter for risikofaktorer for kardiovaskulære sykdommer

Hjerte- og karsykdommer (CVD), inkludert aterosklerose, er nå de viktigste årsakene til dødelighet både i USA og globalt. Dessverre er de viktigste risikofaktorene som har vært målrettet av folkehelseprogrammer alle atferdsmessige, og har ikke møtt nok suksess. Derfor er det et akutt behov for mer håndgripelige intervensjoner som gir nye muligheter for å redusere sykdomsbyrden fra aterosklerose.

Mens assosiasjonen mellom hepatitt C-virus (HCV)-infeksjon med livstruende komplikasjoner som levercirrhose og hepatocellulært karsinom (HCC) er godt etablert, presenterer den nylige oppdagelsen av HCV som en risikofaktor for aterosklerose et nytt mål for CVD-kontroll. I den største epidemiologiske studien av HCV og kardiovaskulær sykdom til dags dato, ble HCV-positive individer fastslått å ha en signifikant høyere forekomst av hjerteinfarkt, kongestiv hjertesvikt og korrigerende prosedyrer for koronararteriesykdom inkludert bypasstransplantasjon og angioplastikk (1). Påfølgende metaanalyser har gitt økende støtte til dette forholdet, og viser justerte oddsratioer (OR) på 1,76 - 2,24 av carotis aterosklerose hos HCV+ pasienter (2,3).

De epidemiologiske bevisene som støtter sammenhengen mellom HCV og aterosklerose har blitt ytterligere støttet av benkeforskning som belyser rollen til HCV i vaskulær cytotoksisitet og systemisk betennelse. HCV viral replikasjon er vist i plakk i halspulsårene (4), som et resultat av viral endocytose gjennom LDL-reseptoren (5). HCV fremmer intracellulært oksidativt stress, monocyttrekruttering og påfølgende endotelial dysfunksjon som fører til fremme av aterosklerose (6). I tillegg fører HCV-infeksjon til en systemisk inflammatorisk tilstand som fremmer akselerasjonen av arteriell vaskulær sykdom (7,8). Robuste bevis støtter nå HCV som sterkt pro-atherogen (2,9), et forhold som er uavhengig av HCV-genotype eller grad av histologisk leverpatologi (10).

Viral RNA-belastning av hepatitt C har vist seg å korrelere direkte med den aterosklerotiske belastningen (10,11). HCV RNA nivåer er assosiert med avansert fase carotis plakk og carotis intima-media tykkelse (10). I tillegg er HCV RNA funnet i direkte assosiasjon med serumfibrinogen og C-reaktive proteinnivåer, som igjen var uavhengig assosiert med carotis aterosklerose (10). Sammen antyder slike data at håndtering av HCV-viral belastning vil i sin tur kontrollere de kardiovaskulære manifestasjonene av denne sykdommen.

I likhet med aterosklerotisk belastning, korrelerer høyere virusmengder godt med økt risiko for kardiovaskulær og cerebrovaskulær assosiert dødelighet (2,9,11). Nyere metaanalyser viser HCV+-populasjonen med en justert OR på 1,3 til 1,97 for cerebrovaskulære hendelser (12) og en justert OR på 1,65 for død på grunn av kardiovaskulær sykdom (3). Det er viktig at kombinasjonsbehandling med ribavirin og interferon har vist seg å redusere slik ikke-hepatisk dødelighet samt forekomst av hjerneslag hos HCV+-pasienter (13,14). Rask og effektiv håndtering av HCV kan således føre til undertrykkelse av viral belastning, noe som kan resultere i redusert dødelighet sekundært til kardiovaskulære hendelser (9,10).

Gjeldende estimater indikerer at 3,2 millioner mennesker som bor i USA er HCV-infiserte, en sykdom som nå har overgått HIV i årlig dødelighet (15,16). Utviklingen av kombinasjonen sofosbuvir og ledipasvir (Harvoni), en direktevirkende, ikke-interferonbasert terapi, har gjort HCV til en nylig helbredelig sykdom. Dette er et spennende nytt felt med potensial for en ny antiviral intervensjon for å redusere byrden av aterosklerose og de tilhørende dødsfallene fra iskemisk hjertesykdom og slag.

Mål: Å undersøke rollen til HCV-behandling i å redusere aterosklerotiske komorbiditeter.

Spesifikt mål 1 for HCV: Å øke HCV-helsesøkende atferd hos HCV+-pasienter ved å informere dem om deres økte risiko for aterosklerose, kardiovaskulær sykdom og cerebrovaskulære hendelser.

Spesifikt mål 2 for åreforkalkning: Å påvirke HCV+-pasienter positivt til å følge opp en primærlege for enten forebygging eller behandling av potensielle aterosklerotiske komorbiditeter.

Metodikk Tulane Medical-studenter trent av New Orleans Office of Public Health (OPH) gir for tiden HCV-screening og rådgivning på tvers av seks New Orleans samfunnshelseklinikker: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, og Ruth Fertel. HCV+-pasienter er knyttet til en primærlege (PCP) ved Healthcare for the Homeless (HCH), og i tillegg kurativ HCV-behandling ved University Medical Center (UMC) Hepatology Clinic. Siden oppstarten i 2015 har 936 pasienter blitt testet gjennom dette raskt voksende samfunnsprogrammet.

En randomisert kontrollert studie vil bli gjennomført. Kontrollen vil motta gjeldende standard for omsorg i disse klinikkene, inkludert "grunnleggende utdanningspakke" om HCV-assosiert cirrhose og HCC. Intervensjonsgruppen vil motta en «utvidet utdanningspakke» som inkluderer alle komponentene i grunnpakken, pluss opplæring om åreforkalkning og tilhørende kardiovaskulær risiko. Alle HCV + pasienter vil bli henvist til en enkelt PCP for screening, forebygging eller behandling av aterosklerose. Statistisk dataanalyse vil bli gjort ved hjelp av programvare for statistisk analyse.

For studiemål 1 Utfallsmål for HCV: Prosentandelen av pasienter som møter til deres påfølgende UMC-hepatologiske avtale for behandlings- og kontrollgruppene vil bli målt, noe som indikerer effektiviteten til den "utvidede utdanningspakken" for å forbedre pasientenes vilje til å behandle sin HCV-infeksjon.

For studiemål 2 utfallsmål for aterosklerose: Pasienter som henvises til PCP vil bli sporet for å vurdere andelen som deltok på deres PCP-avtale, og måle effekten av den "utvidede utdanningspakken" til å påvirke HCV+-pasienter positivt til å følge opp primærhelsetjenesten for deres aterosklerotiske komorbiditeter.