Consulenza per pazienti positivi al virus dell'epatite C (HCV) per fattori di rischio di malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari (CVD), inclusa l'aterosclerosi, sono ora le principali cause di mortalità sia negli Stati Uniti che a livello globale. Sfortunatamente, i principali fattori di rischio presi di mira dai programmi di sanità pubblica sono tutti comportamentali e non hanno avuto abbastanza successo. Quindi, c'è un bisogno acuto di interventi più tangibili che offrano nuove opzioni per ridurre il carico di malattia da aterosclerosi.

Mentre l'associazione dell'infezione da virus dell'epatite C (HCV) con complicanze pericolose per la vita come la cirrosi epatica e il carcinoma epatocellulare (HCC) è ben consolidata, la recente scoperta dell'HCV come fattore di rischio per l'aterosclerosi presenta un nuovo obiettivo per il controllo delle CVD. Nel più grande studio epidemiologico sull'HCV e sulle malattie cardiovascolari fino ad oggi, è stato determinato che gli individui positivi all'HCV hanno un'incidenza significativamente più alta di infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia e procedure correttive per la malattia coronarica, inclusi bypass e angioplastica (1). Meta-analisi successive hanno fornito un supporto crescente a questa relazione, mostrando odds ratio aggiustati (OR) di 1,76 - 2,24 di aterosclerosi carotidea nei pazienti con HCV+ (2,3).

Le prove epidemiologiche a sostegno del legame tra HCV e aterosclerosi sono state ulteriormente supportate da ricerche di laboratorio che chiariscono il ruolo dell'HCV nella citotossicità vascolare e nell'infiammazione sistemica. La replicazione virale dell'HCV è stata dimostrata all'interno delle placche dell'arteria carotidea (4), come risultato dell'endocitosi virale attraverso il recettore LDL (5). L'HCV promuove lo stress ossidativo intracellulare, il reclutamento di monociti e la successiva disfunzione endoteliale che porta alla promozione dell'aterosclerosi (6). Inoltre, l'infezione da HCV porta ad uno stato infiammatorio sistemico che promuove l'accelerazione della malattia vascolare arteriosa (7,8). Prove solide ora supportano l'HCV come fortemente pro-aterogenico (2,9), una relazione che è indipendente dal genotipo dell'HCV o dal grado di patologia epatica istologica (10).

È stato dimostrato che il carico di RNA virale dell'epatite C è direttamente correlato al carico aterosclerotico (10,11). I livelli di HCV RNA sono associati a placche carotidee in fase avanzata e spessore intima-media carotideo (10). Inoltre, l'RNA dell'HCV è stato trovato in associazione diretta con i livelli sierici di fibrinogeno e proteina C-reattiva, che a loro volta erano indipendentemente associati all'aterosclerosi carotidea (10). Insieme, tali dati suggeriscono che la gestione della carica virale dell'HCV, a sua volta, controllerà le manifestazioni cardiovascolari di questa malattia.

Analogamente al carico aterosclerotico, cariche virali più elevate si correlano bene con un aumento del rischio di mortalità associata cardiovascolare e cerebrovascolare (2,9,11). Meta-analisi recenti mostrano la popolazione HCV+ con un OR aggiustato da 1,3 a 1,97 per gli incidenti cerebrovascolari (12) e un OR aggiustato di 1,65 per la morte dovuta a malattie cardiovascolari (3). È importante notare che la terapia combinata con ribavirina e interferone ha dimostrato di ridurre la mortalità non epatica e l'incidenza di ictus nei pazienti con HCV+ (13,14). Pertanto, una gestione tempestiva ed efficace dell'HCV può portare alla soppressione della carica virale, che può comportare una riduzione della mortalità secondaria a eventi cardiovascolari (9,10).

Le stime attuali indicano che 3,2 milioni di persone che vivono negli Stati Uniti sono infette da HCV, una malattia che ha ormai superato l'HIV nella mortalità annuale (15,16). Lo sviluppo della combinazione di sofosbuvir e ledipasvir (Harvoni), una terapia ad azione diretta, senza interferone, ha reso l'HCV una nuova malattia curabile. Questo è un nuovo entusiasmante campo con il potenziale per un nuovo intervento antivirale per ridurre il peso dell'aterosclerosi e le morti associate per cardiopatia ischemica e ictus.

Obiettivo: indagare il ruolo del trattamento dell'HCV nella riduzione delle comorbilità aterosclerotiche.

Obiettivo specifico 1 Per l'HCV: aumentare il comportamento di ricerca sanitaria dell'HCV da parte dei pazienti con HCV+ educandoli sul loro aumentato rischio di aterosclerosi, malattie cardiovascolari ed eventi cerebrovascolari.

Obiettivo specifico 2 per l'aterosclerosi: influenzare positivamente i pazienti con HCV+ a seguire un medico di base per la prevenzione o la gestione di eventuali comorbidità aterosclerotiche.

Metodologia Gli studenti di Tulane Medical formati dall'Office of Public Health (OPH) di New Orleans attualmente forniscono screening e consulenza per l'HCV in sei cliniche sanitarie della comunità di New Orleans: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, e Ruth Fertel. I pazienti con HCV + sono collegati a un medico di base (PCP) presso l'Healthcare for the Homeless (HCH) e, inoltre, al trattamento curativo dell'HCV presso la Clinica di epatologia del Centro medico universitario (UMC). Dal suo inizio nel 2015, 936 pazienti sono stati testati attraverso questo programma comunitario in rapida crescita.

Verrà condotto uno studio controllato randomizzato. Il controllo riceverà l'attuale standard di cura in quelle cliniche, incluso il "pacchetto di formazione di base" sulla cirrosi e l'HCC associati all'HCV. Il gruppo di intervento riceverà un "pacchetto educativo potenziato" che include tutti i componenti del pacchetto base, oltre all'educazione sull'aterosclerosi e sul rischio cardiovascolare associato. Tutti i pazienti con HCV + verranno indirizzati a un singolo PCP per lo screening, la prevenzione o la gestione dell'aterosclerosi. L'analisi statistica dei dati verrà effettuata utilizzando il software di analisi statistica.

Per lo scopo dello studio 1 Misure di esito per l'HCV: verrà misurata la percentuale di pazienti che frequentano il loro successivo appuntamento di epatologia UMC per i gruppi di trattamento e di controllo, indicando l'efficacia del "pacchetto educativo aumentato" nel migliorare la disponibilità dei pazienti a trattare la loro infezione da HCV.

Per lo scopo dello studio 2 Misure di esito per l'aterosclerosi: i pazienti indirizzati al PCP saranno monitorati per valutare la percentuale che ha partecipato all'appuntamento con il PCP, misurando l'impatto del "pacchetto educativo aumentato" nell'influenzare positivamente i pazienti con HCV + per il follow-up con le cure primarie per il loro comorbidità aterosclerotiche.