Poradnictwo dla pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD), w tym miażdżyca tętnic, są obecnie głównymi przyczynami zgonów zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na całym świecie. Niestety, wszystkie główne czynniki ryzyka, na które ukierunkowano programy zdrowia publicznego, mają charakter behawioralny i nie odniosły wystarczającego sukcesu. W związku z tym istnieje pilna potrzeba bardziej namacalnych interwencji, które zapewnią nowe możliwości zmniejszenia obciążenia chorobami związanymi z miażdżycą tętnic.

Chociaż związek zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) z zagrażającymi życiu powikłaniami, takimi jak marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy (HCC), jest dobrze znany, niedawne odkrycie HCV jako czynnika ryzyka miażdżycy tętnic stanowi nowy cel kontroli CVD. W największym jak dotąd badaniu epidemiologicznym dotyczącym HCV i chorób sercowo-naczyniowych stwierdzono, że osoby zakażone HCV mają znacznie większą częstość występowania zawału mięśnia sercowego, zastoinowej niewydolności serca i procedur korygujących chorobę wieńcową, w tym wszczepiania bajpasów i angioplastyki (1). Kolejne metaanalizy w coraz większym stopniu potwierdzały tę zależność, wykazując skorygowane iloraz szans (OR) na poziomie 1,76 - 2,24 miażdżycy tętnic szyjnych u pacjentów zakażonych HCV+ (2,3).

Dowody epidemiologiczne potwierdzające związek HCV i miażdżycy tętnic zostały dodatkowo poparte badaniami laboratoryjnymi wyjaśniającymi rolę HCV w cytotoksyczności naczyniowej i ogólnoustrojowym zapaleniu. Wykazano replikację wirusa HCV w blaszkach tętnicy szyjnej (4), w wyniku endocytozy wirusa poprzez receptor LDL (5). HCV promuje wewnątrzkomórkowy stres oksydacyjny, rekrutację monocytów i późniejszą dysfunkcję śródbłonka prowadzącą do rozwoju miażdżycy tętnic (6). Ponadto zakażenie HCV prowadzi do ogólnoustrojowego stanu zapalnego sprzyjającego przyspieszeniu choroby naczyń tętniczych (7,8). Solidne dowody potwierdzają obecnie, że HCV jest silnie proaterogenny (2,9), związek ten jest niezależny od genotypu HCV lub stopnia histologicznej patologii wątroby (10).

Wykazano, że ładunek wirusowego RNA wirusa zapalenia wątroby typu C bezpośrednio koreluje z obciążeniem miażdżycowym (10,11). Poziomy RNA HCV są związane z zaawansowaną fazą blaszek miażdżycowych tętnicy szyjnej i grubością błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (10). Ponadto stwierdzono, że HCV RNA ma bezpośredni związek z poziomami fibrynogenu w surowicy i białka C-reaktywnego, które z kolei były niezależnie związane z miażdżycą tętnic szyjnych (10). Łącznie takie dane sugerują, że zarządzanie wiremią HCV będzie z kolei kontrolować objawy sercowo-naczyniowe tej choroby.

Podobnie jak w przypadku obciążenia miażdżycowego, wyższe miano wirusa dobrze koreluje ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności związanej z chorobami sercowo-naczyniowymi i mózgowo-naczyniowymi (2,9,11). Niedawne metaanalizy pokazują, że populacja HCV+ ma skorygowany OR wynoszący od 1,3 do 1,97 dla incydentów naczyniowo-mózgowych (12) i skorygowany OR równy 1,65 dla zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (3). Co ważne, wykazano, że skojarzona terapia rybawiryną i interferonem zmniejsza taką śmiertelność pozawątrobową, jak również częstość występowania udaru mózgu u pacjentów HCV+ (13,14). Zatem szybkie i skuteczne leczenie HCV może prowadzić do zahamowania miana wirusa, co może skutkować zmniejszeniem śmiertelności wtórnej do incydentów sercowo-naczyniowych (9,10).

Obecne szacunki wskazują, że 3,2 miliona ludzi mieszkających w Stanach Zjednoczonych jest zakażonych HCV, chorobą, która obecnie przewyższa HIV pod względem rocznej śmiertelności (15,16). Opracowanie kombinacji sofosbuwiru i ledipaswiru (Harvoni), bezpośrednio działającej terapii nieopartej na interferonie, uczyniło HCV chorobą nowo uleczalną. Jest to ekscytująca nowa dziedzina z potencjałem nowatorskiej interwencji przeciwwirusowej w celu zmniejszenia obciążenia miażdżycą tętnic i związanych z nią zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i udarów.

Cel: Zbadanie roli leczenia HCV w zmniejszeniu współistniejących chorób miażdżycowych.

Cel szczegółowy 1 dla HCV: Zwiększenie zachowań pacjentów zakażonych HCV+ w zakresie poszukiwania opieki zdrowotnej poprzez edukację ich na temat zwiększonego ryzyka miażdżycy, chorób sercowo-naczyniowych i incydentów naczyniowo-mózgowych.

Cel szczegółowy 2 w przypadku miażdżycy tętnic: Pozytywny wpływ na pacjentów z HCV+, aby skontaktowali się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w celu zapobiegania lub leczenia ewentualnych współistniejących chorób miażdżycowych.

Metodologia Studenci Tulane Medical przeszkoleni przez Biuro Zdrowia Publicznego w Nowym Orleanie (OPH) obecnie zapewniają badania przesiewowe w kierunku HCV i udzielają porad w sześciu lokalnych klinikach zdrowia w Nowym Orleanie: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, i Ruth Fertel. Pacjenci zakażeni HCV+ objęci są opieką lekarza pierwszego kontaktu (PCP) w Schronisku dla Bezdomnych (HCH), a ponadto leczeniem HCV w Klinice Hepatologii Uniwersyteckiego Centrum Medycznego (UMC). Od momentu powstania w 2015 r. w ramach tego szybko rozwijającego się programu społecznościowego przebadano 936 pacjentów.

Przeprowadzona zostanie randomizowana, kontrolowana próba. Grupa kontrolna otrzyma aktualny standard opieki w tych poradniach, w tym „podstawowy pakiet edukacyjny” dotyczący marskości wątroby i HCC związanej z zakażeniem HCV. Grupa interwencyjna otrzyma „pakiet edukacji rozszerzonej”, który obejmuje wszystkie elementy pakietu podstawowego, a także edukację na temat miażdżycy i związanego z nią ryzyka sercowo-naczyniowego. Wszyscy pacjenci HCV + zostaną skierowani do jednego PCP w celu badań przesiewowych, profilaktyki lub leczenia miażdżycy. Statystyczna analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania do analizy statystycznej.

Pomiar wyników Celu 1 dla HCV: Zmierzony zostanie odsetek pacjentów zgłaszających się na kolejną wizytę hepatologiczną UMC w grupie leczonej i kontrolnej, wskazując skuteczność „pakietu rozszerzonej edukacji” w zwiększaniu gotowości pacjentów do leczenia zakażenia HCV.

Pomiary wyników celu 2 badania dotyczące miażdżycy tętnic: Pacjenci skierowani na PCP będą śledzeni w celu oceny odsetka osób, które zgłosiły się na wizytę do PCP, mierząc wpływ „pakietu rozszerzonej edukacji” na pozytywny wpływ pacjentów HCV+ na kontynuację podstawowej opieki zdrowotnej dla ich współistniejące choroby miażdżycowe.