Implementeringsforskning af kængurumoderpleje i landdistrikterne i Pakistan. (KMC)

Anslået 450.000 spædbørnsdødsfald kan forebygges hvert år med den universelle implementering af KMC på facilitets- og samfundsniveau. "Every Newborn Action Plan", som blev godkendt og lanceret af Verdenssundhedsforsamlingen i maj 2014, omfatter målet om at opskalere KMC til 50 % af babyer, der vejer under 2000 gram i 2020, og til 75 % af disse babyer i 2025(7).

På trods af tilgængeligheden af ​​KMC som en omkostningseffektiv intervention har dens accept og optagelse i Pakistan været ubetydelig. En situationsanalyse udført af WHO af 12 lande i Asien og Afrika for at udforske flaskehalse i sundhedssystemet, der påvirker opskaleringen af ​​KMC, afslørede, at Pakistan er langt bagefter andre lande(8). Flaskehalse for fællesskabsejerskab og sundhedsfinansiering var væsentlige udfordringer, som blev nævnt for flertallet af asiatiske lande i implementeringen af ​​KMC. De vigtige barrierer for KMC-implementering, der blev fremhævet for Pakistan, var sundhedsfinansiering, samfundsfødsler, manglende bevidsthed om KMC på sundhedsplejerskeniveau, tilstedeværelsen af ​​sociokulturelle barrierer, erfaringsbaserede og mangel på effektive ressourcer, herunder uddannet personale og fravær af en national politik for implementering af KMC(8).

Nogle af de andre sociokulturelle faktorer, der blev identificeret på facilitets- og samfundsniveau, omfattede specifikke beklædningsgenstande, som de fleste kvinder bærer, hvilket ikke letter KMC-administrationen, manglende støtte til KMC fra ældre medlemmer af husstanden. Facilitets flaskehalse, der bidrog til reduceret optagelse af KMC, var mangel på plads og privatliv, mangel på personale, tidlige udskrivninger. Størstedelen af ​​fødte kvinder og babyer blev udskrevet inden for 6 til 12 timer efter fødslen.

Adskillige undersøgelser har vist KMC som en effektiv intervention for baby- og mordyaden. Imidlertid er størstedelen af ​​disse undersøgelser hospitalsbaserede og kræver betydelige investeringer i menneskelige ressourcer og sundhedssystemers infrastruktur i lav- og mellemindkomstlandene (LMIC). I øjeblikket anbefaler WHO påbegyndelse af KMC på hospitaler med fortsættelse i hjemmet efter udskrivelse. Community-initierede KMC (cKMC) er dog ikke i øjeblikket en del af WHO på grund af manglende forskning i dets effektivitet. Af denne grund er en af ​​WHO's topprioriteter for forskning i 2015-2025 at vurdere effektiviteten af ​​pleje af lokalsamfundsinitieret kængurumoder(9). Kun få undersøgelser er blevet udført for at løse dette spørgsmål. Et sådant samfundsbaseret randomiseret, kontrolleret forsøg i Indien rapporterede, at hos babyer med lav fødselsvægt og ingen signifikante følgesygdomme, forbedrede samfundsinitieret kænguru-moderpleje væsentligt overlevelsen sammenlignet med sædvanlig pleje. (10). Undersøgelsen fremhævede også behovet for flere implementeringsforskningsundersøgelser i andre lavindkomst- og mellemindkomstlande for at vurdere gennemførligheden af ​​at levere interventionen effektivt.

En anden RCT om lokalsamfundsbaseret anvendelse af KMC i landdistrikterne i Bangladesh rapporterede ikke nogen forskel i neonatal- eller spædbørnsdødelighed (11). Undersøgelser i Pakistan er blevet udført for at vurdere og gennemgå barriererne og mulighederne for at praktisere KMC i landdistrikter(12, 13), men efter vores bedste overbevisning er der ikke udført nogen undersøgelse for at evaluere virkningen af ​​cKMC på nyfødtes overlevelse i Pakistan, hvor en stor del af leveringerne stadig foregår hjemme. Derfor er det vigtigt at evaluere effektivitet og barrierer for implementering af cKMC i et veludført samfundsbaseret forsøg. Vi foreslår derfor at implementere community Kangaroo Mother care (cKMC) i vores sociokulturelle kontekst og designe strategier for at overvinde system- og samfundsudfordringer. Dette foreslåede implementeringsforsøg vil tage et dybt dyk for yderligere at udforske sociokulturelle barrierer og udvikle en model, der kan implementeres og skaleres op i Pakistan. Til dette formål vil der blive udviklet en cKMC-pakke. cKMC-pakken vil bestå af strategier til at overvinde sociokulturelle barrierer for familier til at praktisere KMC på en vedvarende måde i samfundet. Strategierne omfatter oprettelse af KMC-mestre i lokalsamfundene, mobilisering af lokalsamfund for at skabe opmærksomhed ved hjælp af kraftfulde IEC-værktøjer, herunder videobeskeder, og kapacitetsopbygning af sundhedsudbydere om KMC og essentiel nyfødtpleje.

Vi vil udføre et randomiseret kontrolleret klyngeforsøg for at evaluere virkningen af ​​en samfundsbaseret "KMC interventionspakke" på neonatal dødelighed blandt spædbørn med lav fødselsvægt. Undersøgelsen vil have 2 faser: en formativ undersøgelse, efterfulgt af community-baseret klynge randomiseret kontrolleret forsøg (cRCT) i et landdistrikt i Pakistan. Den formative undersøgelse (manuskript under udvikling) blev lavet for at udvikle en robust model af cKMC-interventionspakke, der var acceptabel for samfundet og let kunne skaleres op i landet.

Projektmål:

Hypotese:

Vi antager, at implementering af KMC gennem en "samfundsbaseret KMC-pakke" på samfundsniveau vil resultere i et fald på 30 % i neonatal dødelighed blandt spædbørn med lav fødselsvægt ved 28 dages alderen.

Mål:

Primært mål:

At udvikle, implementere og evaluere en fællesskab Kangaroo Mother Care cKMC-pakke i landdistrikterne i Pakistan.

Sekundære mål:

De sekundære mål med undersøgelsen er at evaluere effekten af ​​cKMC på følgende:

• Vækst målt som vægtøgning på 14., 28., 59., 120., 180. og 365. dag.
• Forekomst af mulig alvorlig bakteriel infektion (PSBI) og henvisning til hospital på 14., 28. og 59. levedag.
• Eksklusiv amning på 14., 28., 59., 120., 180. og fortsat amning på 365. levedag.
• Neuroudviklingsvurdering i en undergruppe af rekrutterede LBW-børn i en alder af 12 måneder.

Metode:

Studere design:

For at nå målene foreslår vi et fællesskabsbaseret Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT). Undersøgelsen vil blive udført i de udvalgte unionsråd (UC) af de to Talukas i distriktet Dadu (Taluka Johi og Khairpur Nathan Shah). Varigheden af ​​forsøgsintervention vil være i 2 år. I alt 18 fagforeningsråd (9 UC'er fra hver Taluka) er blevet udvalgt blandt de 62 fagforeningsråd.

Et fagforeningsråd er den mindste administrative enhed i et distrikt. Ni UC'er vil blive allokeret til interventionsklyngerne fra 2 Talukas; resterende 9 fagforeningsråd vil fungere som kontrol.

Prøvestørrelse:

Når man betragter Unionsråd som en randomiseringsenhed, kræves der i alt 9 fagforeningsråd (klynger) pr. arm for at opnå 90 % magt og 5 % signifikansniveau for at reducere 30 % neonatal dødelighed blandt LBW-børn i interventionsarm. (BILAG 1)

Baseline undersøgelse:

En baseline-undersøgelse vil blive udført i præ-vurderingsfasen i de to Talukas og dets udvalgte fagforeningsråd for at fange baseline-indikatorer. Dette vil være en engangsaktivitet. En linjelisteproces vil blive udført for at fange alle husstande, der har mindst én levende WRA, dvs. (mor og hendes levende afkom under 1 år). Dette vil blive efterfulgt af en undersøgelse for at fange baseline-indikatorer.

Baseline-indikatorerne er: forekomst af lav fødselsvægt babyer, neonatal dødelighed, KMC praksis, hud-hud kontakt, amning praksis, øjeblikkelig og essentiel nyfødt pleje praksis, særlig pleje af lav fødsel vægt babyer leveret af familier og omsorgssøgende adfærd for nyfødte. . Denne fase kræver tre måneders varighed.

Randomisering:

Et begrænset randomiseringsskema blev brugt til at tildele tildeling baseret på befolkningsstørrelsen i hvert EU-råd, levende fødte, LHW-dækning og neonatal dødelighed. Tildelingen af ​​intervention var baseret på klynger.

Kvalifikationskriterier for deltagere:

Inklusionskriterier:

• Mor eller familie giver samtykke til at deltage i undersøgelsen.
• Stabile små babyer, der vejer mellem ≥1200-<2500 gram født i samfundet.
• Stabile babyer som disse: tolererer oral fodring, fravær af åndedrætsbesvær eller faretegn og fravær af medfødt anomali.

Ekskluderingskriterier:

Nyfødte babyer under 1200 gram og babyer ≥ 2500 vil blive udelukket. Der henviser til, at babyer med faretegn (såsom hurtig vejrtrækning, indtrækning af brystet, temperatur <35o C eller >38o C, ude af stand til at tage foder, cyanose, ingen bevægelse og kramper) vil blive udelukket og henvist til plejecenter.

Undersøgelsesinterventionspakke: KMC interventionspakke KMC-pakken vil omfatte oprettelse af KMC-mestre inde fra fællesskabet, social mobilisering for at skabe opmærksomhed og accept heraf hos familier ved hjælp af kraftfulde IEC-værktøjer såsom dokudrama, flipovers, billeder på lokale sprog; inddragelse af ledere i lokalsamfundet og lokalsamfundet, kapacitetsopbygning af sundhedsudbydere vedrørende kænguru-moderpleje, essentiel nyfødtpleje ENC, politiske dialoger med interessenter i den offentlige og private sektor og levering af et "KMC-kit" til den gravide kvinde af implementeringsteamet

KMC Kit til implementering af cKMC:

Undersøgelsesimplementeringsteamet vil også levere KMC-kit til de tilmeldte mødre bestående af bleer, kasket, sokker, håndklæde, sæbe og hygiejnebind til mødre. Dette sæt vil sikre, at familier praktiserer KMC og vil give mødre tillid til at praktisere KMC.

Interventionerne implementeret i undersøgelsen vil være administration af KMC, defineret som langvarig og kontinuerlig hud-mod-hud kontakt mellem baby og mor eller en erstattende omsorgsperson sammen med eksklusiv amning. KMC vil blive indledt i fællesskab (cKMC) inden for 48 timer efter fødslen. Mødre og familiemedlemmer vil blive trænet til KMC derhjemme af studiepersonale (Implementeringsteam). Deltagende mødre vil blive undervist i KMC af implementeringsteamet og vil blive rådet til at praktisere KMC, indtil den nyfødte er 28 dage gammel, eller så længe de er trygge ved at gøre det(14). Et KMC-træningsmodul er blevet udviklet på lokalt sprog i overensstemmelse med WHO-retningslinjerne og resultaterne af formativ KMC til dette formål.

Derudover vil implementeringsteamet også lære mødre og andre familiemedlemmer at bruge KMC-kalendere til at registrere varigheden af ​​KMC-administration. Timer, hvor de praktiserer KMC, vil også hjælpe os med at evaluere dosisrelaterede virkninger af KMC. Dette ville være en daglig/ugentlig rekord i 4 uger efter fødslen.

Et tilsynshold på niveauet 2 Taluka bestående af studieledere vil overvåge overvågningen af ​​KMC-praksis i samfundet. I tilfælde af forstyrrelser i KMC-praksis efter tilmelding, vil husstanden blive besøgt og fejlfinding udført. Tabte til opfølgninger vil blive sporet, og årsager vil blive registreret.

Studieaktiviteter:

1. Baseline undersøgelse
2. Graviditetsovervågning
3. Fødselsanmeldelse
4. Tilmelding og KMC-administration i Fællesskabet
5. Samfundsmobilisering
6. Udvikling af KMC Champions
7. KMC Community sessioner
8. Opfølgende besøg
9. Neuroudviklingsvurdering: