Implementatieonderzoek van Kangaroo Mother Care op het platteland van Pakistan. (KMC)

Elk jaar kan naar schatting 450.000 kindersterfte worden voorkomen met de universele implementatie van KMC op het niveau van faciliteiten en gemeenschappen. Het "Every Newborn Action Plan", goedgekeurd en gelanceerd door de World Health Assembly in mei 2014, omvat het doel om KMC op te schalen tot 50% van de baby's die minder dan 2000 gram wegen in 2020, en tot 75% van deze baby's in 2025(7).

Ondanks de beschikbaarheid van KMC als een kosteneffectieve interventie, is de acceptatie en acceptatie ervan in Pakistan verwaarloosbaar. Uit een door de WHO uitgevoerde situatieanalyse van 12 landen in Azië en Afrika om knelpunten in het gezondheidssysteem te onderzoeken die van invloed zijn op de opschaling van KMC, bleek dat Pakistan ver achterloopt op andere landen(8). Eigendom van de gemeenschap en knelpunten in de financiering van de gezondheidszorg waren belangrijke uitdagingen die door de meerderheid werden genoemd van Aziatische landen bij het implementeren van KMC. De belangrijkste belemmeringen voor de implementatie van KMC die voor Pakistan naar voren kwamen, waren financiering van de gezondheidszorg, geboorten in de gemeenschap, gebrek aan bewustzijn van KMC op het niveau van zorgverleners, aanwezigheid van sociaal-culturele barrières, ervaringskennis en gebrek aan effectieve middelen, waaronder opgeleid personeel en afwezigheid van een nationaal beleid voor de implementatie van KMC. KMC(8).

Enkele van de andere sociaal-culturele factoren die op het niveau van de instelling en de gemeenschap werden geïdentificeerd, waren onder meer specifieke kledingstukken die de meeste vrouwen dragen die de KMC-administratie niet vergemakkelijken, gebrek aan steun voor KMC door oudere leden van het huishouden. Facilitaire knelpunten die hebben bijgedragen aan de verminderde acceptatie van KMC waren gebrek aan ruimte en privacy, personeelstekort, vroegtijdig ontslag. De meerderheid van de bevallen vrouwen en baby's werd binnen 6 tot 12 uur na de bevalling ontslagen.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat KMC een effectieve interventie is voor de baby- en moedercombinatie. De meeste van deze onderzoeken vinden echter plaats in ziekenhuizen en vereisen aanzienlijke investeringen in human resources en de infrastructuur van het gezondheidssysteem in de lage- en middeninkomenslanden (LMIC). Momenteel beveelt de WHO aan om KMC in ziekenhuizen te starten met voortzetting thuis na ontslag. De door de gemeenschap geïnitieerde KMC (cKMC) maakt momenteel echter geen deel uit van de WHO vanwege een gebrek aan onderzoek naar de effectiviteit ervan. Om deze reden is een van de belangrijkste wereldwijde onderzoeksprioriteiten van de WHO voor 2015-2025 het beoordelen van de doeltreffendheid van door de gemeenschap geïnitieerde zorg voor kangoeroe-moeders(9). Er zijn slechts enkele studies uitgevoerd om deze vraag te beantwoorden. Een zo'n gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek in de gemeenschap in India meldde dat bij baby's met een laag geboortegewicht en zonder significante comorbiditeiten, door de gemeenschap geïnitieerde zorg voor kangoeroe-moeders de overleving aanzienlijk verbeterde in vergelijking met de gebruikelijke zorg. (10). De studie benadrukte ook de behoefte aan meer implementatieonderzoeken in andere lage- en middeninkomenslanden om de haalbaarheid van het effectief uitvoeren van de interventie te beoordelen.

Een andere RCT over gemeenschapsgebaseerde toepassing van KMC op het platteland van Bangladesh rapporteerde geen verschil in neonatale of kindersterftecijfers (11). Er zijn studies in Pakistan uitgevoerd om de belemmeringen en voorwaarden voor het beoefenen van KMC in plattelandsgebieden te beoordelen en te herzien(12, 13). Voor zover wij weten, is er echter geen onderzoek uitgevoerd om de impact van cKMC op de overleving van pasgeborenen in Pakistan te evalueren. waar nog een groot deel van de bevallingen thuis plaatsvindt. Daarom is het belangrijk om de werkzaamheid en belemmeringen voor de implementatie van cKMC te evalueren in een goed uitgevoerde, op de gemeenschap gebaseerde studie. We stellen daarom voor om Kangaroo Mother care (cKMC) in onze sociaal-culturele context te implementeren en strategieën te ontwerpen om systeem- en gemeenschapsuitdagingen te overwinnen. Deze voorgestelde implementatieproef zal een diepe duik nemen om sociaal-culturele barrières verder te onderzoeken en een model te ontwikkelen dat kan worden geïmplementeerd en opgeschaald in Pakistan. Hiervoor zal een cKMC-pakket worden ontwikkeld. Het cKMC-pakket zal bestaan ​​uit strategieën om sociaal-culturele barrières voor gezinnen te overwinnen om KMC op een duurzame manier in de gemeenschap te beoefenen. De strategieën omvatten het creëren van KMC-kampioenen binnen de gemeenschappen, mobilisatie van de gemeenschap om bewustzijn te creëren met behulp van krachtige IEC-tools, waaronder videoboodschappen, en capaciteitsopbouw van zorgverleners op het gebied van KMC en essentiële zorg voor pasgeborenen.

We zullen een clustergerandomiseerde gecontroleerde studie uitvoeren om de impact van een op de gemeenschap gebaseerd "KMC-interventiepakket" op neonatale sterfte bij baby's met een laag geboortegewicht te evalueren. De studie zal uit 2 fasen bestaan: een formatieve studie, gevolgd door een community-based cluster randomized controlled trial (cRCT) in een plattelandsdistrict van Pakistan. De formatieve studie (manuscript in ontwikkeling) werd uitgevoerd om een ​​robuust model van het cKMC-interventiepakket te ontwikkelen dat aanvaardbaar was voor de gemeenschap en gemakkelijk zou kunnen worden opgeschaald in het land.

Projectdoel:

Hypothese:

Onze hypothese is dat de implementatie van KMC via een "community based KMC Package" op gemeenschapsniveau zal resulteren in een daling van 30% van de neonatale sterftecijfers bij zuigelingen met een laag geboortegewicht op een leeftijd van 28 dagen.

Doelstellingen:

Hoofddoel:

Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een gemeenschappelijk Kangaroo Mother Care cKMC-pakket in het landelijke district van Pakistan.

Secundaire doelstellingen:

De secundaire doelstellingen van de studie zijn het evalueren van de impact van cKMC op het volgende:

• Groei gemeten als gewichtstoename op de 14e, 28e, 59e, 120e, 180e en 365e dag.
• Incidentie van mogelijk ernstige bacteriële infectie (PSBI) en verwijzing naar het ziekenhuis op de 14e, 28e en 59e levensdag.
• Exclusief borstvoeding op de 14e, 28e, 59e, 120e, 180 ton en voortgezette borstvoeding op de 365e dag van het leven.
• Neurologische beoordeling bij een subset van gerekruteerde LBW-baby's op de leeftijd van 12 maanden.

Methodologie:

Studieontwerp:

Om de doelstellingen te bereiken, stellen we een community-based Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) voor. De studie zal worden uitgevoerd in de geselecteerde vakbondsraden (UC) van de twee Taluka's van het district Dadu (Taluka Johi en Khairpur Nathan Shah). De duur van de proefinterventie zou 2 jaar zijn. Uit de 62 vakbondsraden zijn in totaal 18 vakbondsraden (9 UC's van elke Taluka) geselecteerd.

Een vakbondsraad is de kleinste administratieve eenheid van een district. Van 2 Taluka's worden negen UC's toegewezen aan de interventieclusters; de resterende 9 vakbondsraden zullen als controle dienen.

Steekproefgrootte:

Als we Union Councils beschouwen als een eenheid van randomisatie, zijn er in totaal 9 vakbondsraden (clusters) per arm nodig om 90% power en 5% significantieniveau te bereiken om 30% neonatale sterfte onder LBW-baby's in de interventiearm te verminderen. (BIJLAGE 1)

Nulmeting:

In de pre-evaluatiefase zal een baseline-enquête worden uitgevoerd in de twee Taluka's en de door haar geselecteerde vakbondsraden om baseline-indicatoren vast te leggen. Dit zal een eenmalige activiteit zijn. Er zal een line-listingproces worden uitgevoerd om alle huishoudens vast te leggen met ten minste één levende WRA, d.w.z. (moeder en haar levende nakomelingen jonger dan 1 jaar). Dit zal worden gevolgd door een enquête om basisindicatoren vast te leggen.

De basisindicatoren zijn: prevalentie van baby's met een laag geboortegewicht, neonatale sterfte, KMC-praktijken, huid-huidcontact, borstvoedingspraktijken, onmiddellijke en essentiële zorg voor pasgeborenen, speciale zorg voor baby's met een laag geboortegewicht door gezinnen en zorgzoekgedrag voor pasgeborenen . Deze fase duurt drie maanden.

Randomisatie:

Er werd een beperkt randomisatieschema gebruikt om de toewijzing toe te wijzen, op basis van de bevolkingsomvang van elke Union Council, levendgeborenen, LHW-dekking en neonatale sterfte. De toewijzing van interventies gebeurde op basis van clusters.

Geschiktheidscriteria voor deelnemers:

Inclusiecriteria:

• Moeder of familie stemt in met deelname aan het onderzoek.
• Stabiele kleine baby's met een gewicht tussen ≥1200-<2500 gram geboren in de gemeenschap.
• Stabiele baby's zoals die: orale voeding verdragen, afwezigheid van ademnood of tekenen van gevaar en afwezigheid van aangeboren afwijkingen.

Uitsluitingscriteria:

Pasgeboren baby's van minder dan 1200 gram en baby's ≥ 2500 worden uitgesloten. Terwijl baby's die gevaarsverschijnselen vertonen (zoals snelle ademhaling, naar binnen trekken van de borst, temperatuur <35o C of >38o C, niet in staat zijn om te eten, cyanose, geen beweging en convulsies) worden uitgesloten en doorverwezen naar een geavanceerde zorginstelling.

Onderzoeksinterventiepakket: KMC-interventiepakket Het KMC-pakket omvat het creëren van KMC-kampioenen vanuit de gemeenschap, sociale mobilisatie om bewustzijn te creëren en de acceptatie ervan bij gezinnen met behulp van krachtige IEC-tools zoals docudrama, flip-overs, afbeeldingen in lokale talen; betrokkenheid van gemeenschaps- en gemeenschapsleiders, capaciteitsopbouw van zorgverleners op het gebied van kangoeroe-moederzorg, essentiële pasgeborenenzorg ENC, beleidsdialogen met belanghebbenden in de publieke en private sector en levering van een "KMC-kit" aan de zwangere vrouw door het implementatieteam

KMC-kit voor implementatie van cKMC:

Het studie-implementatieteam zal ook KMC-kits verstrekken aan de ingeschreven moeders, bestaande uit luiers, muts, sokken, handdoek, zeep en maandverband voor moeders. Deze kit zorgt ervoor dat gezinnen KMC kunnen beoefenen en geeft moeders het vertrouwen om KMC te oefenen.

De interventies die in de studie worden geïmplementeerd, zijn de toediening van KMC, gedefinieerd als langdurig en continu huid-op-huidcontact van de baby met de moeder of een vervangende verzorger, samen met exclusieve borstvoeding. KMC wordt binnen 48 uur na de geboorte in gemeenschap (cKMC) geïnitieerd. Moeders en gezinsleden worden thuis opgeleid voor KMC door studiemedewerkers (Uitvoeringsteam). Deelnemende moeders krijgen KMC-lessen van het implementatieteam en krijgen het advies om KMC te oefenen tot de pasgeborene 28 dagen oud is of zolang ze zich er prettig bij voelen(14). Hiervoor is een KMC-trainingsmodule ontwikkeld in de lokale taal in overeenstemming met de WHO-richtlijnen en bevindingen van formatieve KMC.

Daarnaast zal het implementatieteam ook moeders en andere gezinsleden leren om KMC-kalenders te gebruiken om de tijdsduur van KMC-administratie vast te leggen. De uren dat ze KMC oefenen, zullen ons helpen om ook de dosisgerelateerde impact van KMC te evalueren. Dit zou een dagelijks/wekelijks record zijn voor 4 weken na de bevalling.

Een supervisieteam op het niveau van 2 Taluka, bestaande uit studiemanagers, zal toezicht houden op de KMC-praktijken in de gemeenschap. In het geval van een storing in KMC-praktijken na inschrijving, wordt het huishouden bezocht en wordt het probleem opgelost. Lost to follow-ups wordt bijgehouden en de redenen worden geregistreerd.

Studie Activiteiten:

1. Nulmeting
2. Zwangerschapsbewaking
3. Geboorte melding
4. Inschrijving en KMC administratie in Community
5. Mobilisatie van de gemeenschap
6. Ontwikkeling van KMC-kampioenen
7. KMC Community-sessies
8. Vervolgbezoeken
9. Beoordeling neurologische ontwikkeling: