Implementierungsforschung der Känguru-Mutterpflege im ländlichen Pakistan. (KMC)

Schätzungsweise 450.000 Säuglingstode können jedes Jahr durch die universelle Implementierung von KMC auf Einrichtungs- und Gemeindeebene verhindert werden. Der „Every Newborn Action Plan“, der von der Weltgesundheitsversammlung im Mai 2014 gebilligt und eingeführt wurde, beinhaltet das Ziel, KMC bis 2020 auf 50 % der Babys mit einem Gewicht unter 2000 Gramm und bis 2025 auf 75 % dieser Babys auszuweiten(7).

Trotz der Verfügbarkeit von KMC als kostengünstige Intervention war seine Akzeptanz und Aufnahme in Pakistan vernachlässigbar. Eine Situationsanalyse, die von der WHO in 12 Ländern in Asien und Afrika durchgeführt wurde, um Engpässe im Gesundheitssystem zu untersuchen, die sich auf die Ausweitung von KMC auswirken, ergab, dass Pakistan weit hinter anderen Ländern zurückbleibt(8). Die Eigenverantwortung der Gemeinschaft und Engpässe bei der Gesundheitsfinanzierung wurden von der Mehrheit als erhebliche Herausforderungen genannt asiatischer Länder bei der Umsetzung von KMC. Die für Pakistan hervorgehobenen wichtigen Hindernisse für die KMC-Implementierung waren die Gesundheitsfinanzierung, Geburten in der Gemeinde, mangelndes Bewusstsein für KMC auf Ebene der Gesundheitsdienstleister, das Vorhandensein soziokultureller Barrieren, Erfahrung und Mangel an effektiven Ressourcen, einschließlich geschultem Personal, und das Fehlen einer nationalen Richtlinie für die Umsetzung von KMC(8).

Einige der anderen soziokulturellen Faktoren, die auf Einrichtungs- und Gemeindeebene identifiziert wurden, waren spezifische Kleidungsstücke, die die meisten Frauen tragen, was die KMC-Verwaltung nicht erleichtert, sowie mangelnde Unterstützung für KMC durch ältere Mitglieder des Haushalts. Engpässe in Einrichtungen, die zu einer geringeren Inanspruchnahme von KMC beitrugen, waren Platzmangel und Privatsphäre, Personalmangel und vorzeitige Entlassungen. Die Mehrheit der entbundenen Frauen und Babys wurde innerhalb von 6 bis 12 Stunden nach der Geburt entlassen.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass KMC eine effektive Intervention für die Baby-Mutter-Dyade ist. Die meisten dieser Studien finden jedoch in Krankenhäusern statt und erfordern erhebliche Investitionen in Humanressourcen und die Infrastruktur des Gesundheitssystems in den Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC). Derzeit empfiehlt die WHO die Einleitung von KMC in Krankenhäusern mit Fortsetzung zu Hause nach der Entlassung. Das von der Gemeinschaft initiierte KMC (cKMC) ist derzeit jedoch kein Teil der WHO, da seine Wirksamkeit nicht ausreichend erforscht ist. Aus diesem Grund ist eine der wichtigsten globalen Forschungsprioritäten der WHO für 2015-2025 die Bewertung der Wirksamkeit der von der Gemeinschaft initiierten Känguru-Mütterpflege(9). Zu dieser Frage wurden nur wenige Studien durchgeführt. Eine solche gemeindebasierte randomisierte kontrollierte Studie in Indien berichtete, dass bei Babys mit niedrigem Geburtsgewicht und ohne signifikante Begleiterkrankungen die von der Gemeinde initiierte Känguru-Mutterpflege das Überleben im Vergleich zur üblichen Pflege erheblich verbesserte. (10). Die Studie betonte auch die Notwendigkeit weiterer Forschungsstudien zur Umsetzung in anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, um die Machbarkeit einer effektiven Durchführung der Intervention zu bewerten.

Eine andere RCT zur gemeinschaftsbasierten Anwendung von KMC im ländlichen Bangladesch berichtete keinen Unterschied in der Neugeborenen- oder Säuglingssterblichkeitsrate (11). Es wurden Studien in Pakistan durchgeführt, um die Hindernisse und Voraussetzungen für die Ausübung von KMC in ländlichen Gebieten zu bewerten und zu überprüfen(12, 13). Nach unserem besten Wissen wurde jedoch keine Studie durchgeführt, um die Auswirkungen von cKMC auf das Überleben von Neugeborenen in Pakistan zu bewerten. wo ein Großteil der Lieferungen noch zu Hause stattfindet. Daher ist es wichtig, die Wirksamkeit und Hindernisse für die Implementierung von cKMC in einer gut durchgeführten gemeinschaftsbasierten Studie zu bewerten. Wir schlagen daher vor, die gemeinschaftliche Känguru-Mutterpflege (cKMC) in unserem soziokulturellen Kontext zu implementieren und Strategien zu entwerfen, um die Herausforderungen des Systems und der Gemeinschaft zu bewältigen. Dieser vorgeschlagene Implementierungsversuch wird tief in die Tiefe gehen, um soziokulturelle Barrieren weiter zu untersuchen und ein Modell zu entwickeln, das in Pakistan implementiert und erweitert werden kann. Zu diesem Zweck wird ein cKMC-Paket entwickelt. Das cKMC-Paket besteht aus Strategien zur Überwindung soziokultureller Barrieren für Familien, um KMC nachhaltig in der Gemeinde zu praktizieren. Die Strategien umfassen die Schaffung von KMC-Champions innerhalb der Gemeinden, die Mobilisierung der Gemeinde zur Bewusstseinsbildung mit leistungsstarken IEC-Tools, einschließlich Videobotschaften, und den Kapazitätsaufbau von Gesundheitsdienstleistern für KMC und die grundlegende Neugeborenenpflege.

Wir werden eine cluster-randomisierte kontrollierte Studie durchführen, um die Auswirkungen eines gemeinschaftsbasierten „KMC-Interventionspakets“ auf die Neugeborenensterblichkeit bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht zu bewerten. Die Studie wird aus zwei Phasen bestehen: eine formative Studie, gefolgt von einer gemeindebasierten randomisierten kontrollierten Studie (cRCT) in einem ländlichen Bezirk Pakistans. Die formative Studie (Manuskript in Entwicklung) wurde durchgeführt, um ein robustes Modell des cKMC-Interventionspakets zu entwickeln, das für die Gemeinschaft akzeptabel war und im Land leicht erweitert werden konnte.

Projektziel:

Hypothese:

Wir gehen davon aus, dass die Implementierung von KMC durch ein "gemeindebasiertes KMC-Paket" auf Gemeindeebene zu einer 30%igen Verringerung der Neugeborenensterblichkeit bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht im Alter von 28 Tagen führen wird.

Ziele:

Hauptziel:

Entwicklung, Implementierung und Evaluierung eines cKMC-Pakets für die Känguru-Mutterpflege in ländlichen Gebieten Pakistans.

Sekundäre Ziele:

Die sekundären Ziele der Studie sind die Bewertung der Auswirkungen von cKMC auf Folgendes:

• Wachstum gemessen als Gewichtszunahme am 14., 28., 59., 120., 180. und 365. Tag.
• Auftreten einer möglichen schweren bakteriellen Infektion (PSBI) und Einweisung ins Krankenhaus am 14., 28. und 59. Lebenstag.
• Ausschließliches Stillen am 14., 28., 59., 120., 180. und Fortsetzen des Stillens am 365. Lebenstag.
• Bewertung der neurologischen Entwicklung bei einer Untergruppe rekrutierter LBW-Babys im Alter von 12 Monaten.

Methodik:

Studiendesign:

Um die Ziele zu erreichen, schlagen wir eine gemeinschaftsbasierte Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) vor. Die Studie wird in den ausgewählten Union Councils (UC) der beiden Talukas des Distrikts Dadu (Taluka Johi und Khairpur Nathan Shah) durchgeführt. Die Dauer der Probeintervention würde 2 Jahre betragen. Aus den 62 Gewerkschaftsräten wurden insgesamt 18 Gewerkschaftsräte (9 UCs aus jedem Taluka) ausgewählt.

Ein Gewerkschaftsrat ist die kleinste Verwaltungseinheit eines Bezirks. Neun UCs werden den Interventionsclustern von 2 Talukas zugeteilt; Die verbleibenden 9 Gewerkschaftsräte dienen als Kontrolle.

Probengröße:

Betrachtet man Union Councils als eine Einheit der Randomisierung, so sind insgesamt 9 Union Councils (Cluster) pro Arm erforderlich, um eine Leistung von 90 % und ein Signifikanzniveau von 5 % zu erreichen, um die Neugeborenensterblichkeit bei LBW-Babys im Interventionsarm um 30 % zu reduzieren. (ANHANG 1)

Grundlagenerhebung:

In der Vorbewertungsphase wird in den beiden Talukas und den ausgewählten Gewerkschaftsräten eine Baseline-Erhebung durchgeführt, um Baseline-Indikatoren zu erfassen. Dies wird eine einmalige Aktivität sein. Ein Linienauflistungsprozess wird durchgeführt, um alle Haushalte mit mindestens einem lebenden WRA zu erfassen, d. h. (Mutter und ihr lebender Nachwuchs jünger als 1 Jahr). Darauf folgt eine Umfrage zur Erfassung von Basisindikatoren.

Die Basisindikatoren sind: Prävalenz von Babys mit niedrigem Geburtsgewicht, Neugeborenensterblichkeit, KMC-Praktiken, Haut-Haut-Kontakt, Stillpraktiken, Praktiken der sofortigen und wesentlichen Neugeborenenpflege, besondere Pflege von Babys mit niedrigem Geburtsgewicht durch Familien und Pflegeverhalten von Neugeborenen . Diese Phase erfordert eine Dauer von drei Monaten.

Randomisierung:

Ein eingeschränktes Randomisierungsschema wurde verwendet, um die Zuteilung auf der Grundlage der Bevölkerungsgröße jedes Union Council, der Lebendgeburten, der LHW-Abdeckung und der Neugeborenensterblichkeit zuzuweisen. Die Zuordnung der Interventionen erfolgte nach Clustern.

Zulassungskriterien für Teilnehmer:

Einschlusskriterien:

• Mutter oder Familie stimmen der Teilnahme an der Studie zu.
• Stabile kleine Babys mit einem Gewicht zwischen ≥ 1200 und < 2500 Gramm, die in der Gemeinschaft geboren wurden.
• Stabile Babys wie: Tolerieren oraler Nahrungsaufnahme, Fehlen von Atemnot oder irgendwelchen Gefahrenzeichen und Fehlen angeborener Anomalien.

Ausschlusskriterien:

Neugeborene unter 1200 Gramm und Babys ≥ 2500 werden ausgeschlossen. Wohingegen Babys mit Gefahrenzeichen (wie schnelles Atmen, Einziehen der Brust, Temperatur < 35 °C oder > 38 °C, Nahrungsaufnahmeunfähigkeit, Zyanose, Bewegungsmangel und Krämpfe) ausgeschlossen und an eine Einrichtung zur erweiterten Versorgung überwiesen werden.

Studieninterventionspaket: KMC-Interventionspaket Das KMC-Paket umfasst die Schaffung von KMC-Champions aus der Gemeinde, soziale Mobilisierung zur Schaffung von Bewusstsein und dessen Akzeptanz bei Familien unter Verwendung leistungsstarker IEC-Tools wie Dokudrama, Flipcharts, Bilder in lokalen Sprachen; Engagement von Gemeinde- und Gemeindevorstehern, Kapazitätsaufbau von Gesundheitsdienstleistern in Bezug auf Känguru-Mutterpflege, wesentliche Neugeborenenversorgung ENC, Grundsatzdialoge mit Interessengruppen im öffentlichen und privaten Sektor und Lieferung eines „KMC-Kits“ an die schwangere Frau durch das Implementierungsteam

KMC-Kit zur Implementierung von cKMC:

Das Studienimplementierungsteam wird den eingeschriebenen Müttern auch ein KMC-Kit zur Verfügung stellen, das aus Windeln, Mützen, Socken, Handtüchern, Seife und Damenbinden für Mütter besteht. Dieses Kit stellt sicher, dass Familien KMC praktizieren, und gibt Müttern das Vertrauen, KMC zu praktizieren.

Die in der Studie implementierten Interventionen werden die Verabreichung von KMC sein, definiert als verlängerter und kontinuierlicher Haut-zu-Haut-Kontakt des Babys mit der Mutter oder einer ersetzenden Bezugsperson zusammen mit ausschließlichem Stillen. KMC wird innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt in der Gemeinschaft (cKMC) initiiert. Mütter und Familienmitglieder werden von Studienpersonal (Implementierungsteam) zu Hause für KMC geschult. Teilnehmende Mütter werden vom Implementierungsteam in KMC unterrichtet und ihnen wird geraten, KMC zu praktizieren, bis das Neugeborene 28 Tage alt ist oder solange sie sich damit wohlfühlen(14). Zu diesem Zweck wurde ein KMC-Schulungsmodul in lokaler Sprache in Übereinstimmung mit den WHO-Richtlinien und den Erkenntnissen des formativen KMC entwickelt.

Darüber hinaus wird das Implementierungsteam auch Müttern und anderen Familienmitgliedern beibringen, KMC-Kalender zu verwenden, um die Zeitdauer der KMC-Verwaltung aufzuzeichnen. Stunden, in denen sie KMC praktizieren, werden uns dabei helfen, auch die dosisabhängigen Auswirkungen von KMC zu bewerten. Dies wäre eine tägliche/wöchentliche Aufzeichnung für 4 Wochen nach der Geburt.

Ein Aufsichtsteam auf der Ebene von 2 Taluka, das sich aus Studienleitern zusammensetzt, wird die Überwachung der KMC-Praktiken in der Gemeinde beaufsichtigen. Im Falle einer Störung der KMC-Praxis nach der Anmeldung wird der Haushalt besucht und eine Fehlerbehebung durchgeführt. Lost to Follow-ups werden nachverfolgt und die Gründe werden aufgezeichnet.

Studienaktivitäten:

1. Grundlagenerhebung
2. Schwangerschaftsüberwachung
3. Geburtsbenachrichtigung
4. Registrierung und KMC-Verwaltung in der Community
5. Gemeindemobilisierung
6. Entwicklung von KMC Champions
7. KMC-Community-Sitzungen
8. Folgebesuche
9. Bewertung der Neuroentwicklung: