Implementeringsforskning av Kangaroo Mother Care i Rural Pakistan. (KMC)

Anslagsvis 450 000 spedbarnsdødsfall kan forhindres hvert år med den universelle implementeringen av KMC på anleggs- og samfunnsnivå. "Hver nyfødt handlingsplan" godkjent og lansert av Verdens helseforsamling i mai 2014 inkluderer målet om å skalere opp KMC til 50 % av babyer som veier under 2000 gram innen 2020, og til 75 % av disse babyene innen 2025(7).

Til tross for tilgjengeligheten av KMC som en kostnadseffektiv intervensjon har aksepten og opptaket i Pakistan vært ubetydelig. En situasjonsanalyse utført av WHO av 12 land i Asia og Afrika for å utforske flaskehalser i helsesystemet som påvirker oppskaleringen av KMC, avslørte at Pakistan var langt bak andre land(8). Flaskehalser for fellesskapseierskap og helsefinansiering var betydelige utfordringer som ble nevnt for flertallet av asiatiske land i implementeringen av KMC. De viktige barrierene for KMC-implementering som ble fremhevet for Pakistan var helsefinansiering, lokalsamfunnsfødsler, mangel på bevissthet om KMC på helsepersonellnivå, tilstedeværelse av sosiokulturelle barrierer, erfaringsbaserte og mangel på effektive ressurser inkludert trent personale og fravær av en nasjonal policy for implementering av KMC(8).

Noen av de andre sosiokulturelle faktorene som ble identifisert på anleggs- og samfunnsnivå inkluderte spesifikke plagg som de fleste kvinner bruker som ikke letter KMC-administrasjonen, mangel på støtte til KMC fra eldre medlemmer av husholdningen. Flaskehalser i anlegget som bidro til redusert opptak av KMC var mangel på plass og privatliv, mangel på personale, tidlige utslipp. Flertallet av fødte kvinner og babyer ble utskrevet innen 6 til 12 timer etter fødsel.

Flere studier har vist KMC som en effektiv intervensjon for baby- og mordyaden. Imidlertid er flertallet av disse studiene sykehusbaserte og krever betydelige investeringer i menneskelige ressurser og helsesysteminfrastruktur i lav- og mellominntektsland (LMIC). Foreløpig anbefaler WHO oppstart av KMC på sykehus med fortsettelse hjemme etter utskrivning. Samfunnsinitierte KMC (cKMC) er imidlertid for tiden ikke en del av WHO på grunn av mangel på forskning på effektiviteten. Av denne grunn er en av de øverste globale forskningsprioriteringene av WHO for 2015-2025 å vurdere effekten av fellesskapsinitiert kengurumorsomsorg(9). Bare noen få studier er utført for å løse dette spørsmålet. En slik fellesskapsbasert randomisert, kontrollert studie i India rapporterte at hos babyer med lav fødselsvekt og ingen signifikante komorbiditeter, forbedret samfunnsinitiert kengurumors overlevelse betydelig sammenlignet med vanlig omsorg. (10). Studien fremhevet også behovet for flere implementeringsforskningsstudier i andre lavinntekts- og mellominntektsland for å vurdere muligheten for å levere intervensjonen effektivt.

En annen RCT om lokalsamfunnsbasert bruk av KMC i landlige Bangladesh rapporterte ingen forskjell i neonatal- eller spedbarnsdødelighet (11). Studier i Pakistan har blitt utført for å vurdere og gjennomgå barrierene og muliggjørerne for å praktisere KMC i landlige områder(12, 13), men så vidt vi vet, har det ikke blitt utført noen forsøk for å evaluere effekten av cKMC på overlevelse av nyfødte i Pakistan, hvor en stor andel av leveransene fortsatt skjer hjemme. Derfor er det viktig å evaluere effektivitet og barrierer for implementering av cKMC i en godt gjennomført samfunnsbasert studie. Vi foreslår derfor å implementere Community Kangaroo Mother Care (cKMC) i vår sosiokulturelle kontekst og designe strategier for å overvinne system- og samfunnsutfordringer. Denne foreslåtte implementeringsforsøket vil ta et dypdykk for å utforske sosiokulturelle barrierer ytterligere og utvikle en modell som kan implementeres og skaleres opp i Pakistan. For dette formålet vil det bli utviklet en cKMC-pakke. cKMC-pakken vil bestå av strategier for å overvinne sosiokulturelle barrierer for familier å praktisere KMC på en vedvarende måte i samfunnet. Strategiene inkluderer opprettelse av KMC-mestere i lokalsamfunnene, mobilisering av lokalsamfunn for å skape bevissthet ved hjelp av kraftige IEC-verktøy inkludert videomeldinger, og kapasitetsbygging av helsepersonell om KMC og viktig nyfødtpleie.

Vi vil gjennomføre en klynge randomisert kontrollert studie for å evaluere effekten av en fellesskapsbasert "KMC intervensjonspakke" på neonatal dødelighet blant spedbarn med lav fødselsvekt. Studien vil ha 2 faser: en formativ studie, etterfulgt av fellesskapsbasert cluster randomisert kontrollert studie (cRCT) i et landlig distrikt i Pakistan. Den formative studien (manuskriptet under utvikling) ble gjort for å utvikle en robust modell av cKMC intervensjonspakke som var akseptabel for samfunnet og som lett kunne skaleres opp i landet.

Prosjektmål:

Hypotese:

Vi antar at implementering av KMC gjennom en "samfunnsbasert KMC-pakke" på samfunnsnivå vil resultere i 30 % reduksjon i neonatal dødelighet blant spedbarn med lav fødselsvekt ved 28 dagers alder.

Mål:

Hovedmål:

Å utvikle, implementere og evaluere en fellesskap Kangaroo Mother Care cKMC-pakke i landdistriktet i Pakistan.

Sekundære mål:

De sekundære målene for studien er å evaluere effekten av cKMC på følgende:

• Vekst målt som vektøkning på 14., 28., 59., 120., 180. og 365. dag.
• Forekomst av mulig alvorlig bakteriell infeksjon (PSBI) og henvisning til sykehus på 14., 28. og 59. levedag.
• Eksklusiv amming på 14., 28., 59., 120., 180. og fortsatt amming på 365. levedag.
• Nevroutviklingsvurdering i en undergruppe av rekrutterte LBW-babyer ved 12 måneders alder.

Metodikk:

Studere design:

For å nå målene foreslår vi en fellesskapsbasert Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT). Studien vil bli utført i de utvalgte unionsrådene (UC) av de to talukaene i distriktet Dadu (Taluka Johi og Khairpur Nathan Shah). Varigheten av prøveintervensjonen vil være i 2 år. Totalt 18 fagforeningsråd (9 UC-er fra hver Taluka) er valgt ut fra de 62 fagforeningsrådene.

Et fagforeningsråd er den minste administrative enheten i et distrikt. Ni UC-er vil bli allokert til intervensjonsklyngene fra 2 Talukas; resterende 9 forbundsråd vil fungere som kontroll.

Eksempelstørrelse:

Med tanke på Union Councils som en randomiseringsenhet, kreves det totalt 9 fagforeningsråd (klynger) per arm for å oppnå 90 % makt og 5 % signifikansnivå for å redusere 30 % neonatal dødelighet blant LBW-barn i intervensjonsarm. (VEDLEGG 1)

Grunnlinjeundersøkelse:

En baseline-undersøkelse vil bli utført i forhåndsvurderingsfasen i de to Talukas og dets utvalgte fagforeningsråd for å fange opp baseline-indikatorer. Dette vil være en engangsaktivitet. En linjelisteprosess vil bli gjort for å fange opp alle husholdninger som har minst én levende WRA, dvs. (mor og hennes levende avkom mindre enn 1 år). Dette vil bli etterfulgt av en undersøkelse for å fange opp basisindikatorer.

Grunnlinjeindikatorene er: prevalens av babyer med lav fødselsvekt, neonatal dødelighet, KMC-praksis, hud-hudkontakt, ammingspraksis, praksiser for umiddelbar og essensiell pleie av nyfødte, spesiell omsorg for babyer med lav fødselsvekt gitt av familier og omsorgssøkende atferd for nyfødte. . Denne fasen krever tre måneders varighet.

Randomisering:

En begrenset randomiseringsordning ble brukt til å tildele tildeling, basert på befolkningsstørrelsen til hvert unionsråd, levendefødte, LHW-dekning og neonatal dødelighet. Tildelingen av intervensjon var basert på klynger.

Kvalifikasjonskriterier for deltakere:

Inklusjonskriterier:

• Mor eller familie samtykker i å delta i studien.
• Stabile små babyer som veier mellom ≥1200-<2500 gram født i samfunnet.
• Stabile babyer som de: tolererer oral mat, fravær av pustebesvær eller faretegn og fravær av medfødt anomali.

Ekskluderingskriterier:

Nyfødte babyer under 1200 gram og babyer ≥ 2500 vil bli ekskludert. Mens babyer som viser faretegn (som rask pust, inntrekking av brystet, temperatur <35o C eller >38o C, ute av stand til å ta fôr, cyanose, ingen bevegelse og kramper) vil bli ekskludert og henvist til behandlingssenter.

Studieintervensjonspakke: KMC-intervensjonspakke KMC-pakken vil inkludere opprettelse av KMC-mestere fra samfunnet, sosial mobilisering for å skape bevissthet og aksept hos familier ved å bruke kraftige IEC-verktøy som dokudrama, flippover, bilder på lokale språk; engasjement av ledere i lokalsamfunn og lokalsamfunn, kapasitetsbygging av helsepersonell om omsorg for kengurumor, essensiell nyfødtomsorg ENC, policydialoger med interessenter i offentlig og privat sektor og levering av et "KMC-sett" til den gravide kvinnen av implementeringsteamet

KMC-sett for implementering av cKMC:

Studiegjennomføringsteamet vil også gi KMC-sett til de påmeldte mødrene bestående av bleier, caps, sokker, håndkle, såpe og bind for mødre. Dette settet vil sikre praktisering av KMC av familier og vil gi mødre tillit til å praktisere KMC.

Intervensjonene implementert i studien vil være administrering av KMC, definert som langvarig og kontinuerlig hud-til-hud-kontakt av baby med mor eller en erstattende omsorgsperson sammen med eksklusiv amming. KMC vil bli initiert i fellesskap (cKMC) innen 48 timer etter fødselen. Mødre og familiemedlemmer vil bli opplært til KMC hjemme av studiepersonell (Implementeringsteam). Deltakende mødre vil bli undervist i KMC av implementeringsteamet og vil bli bedt om å praktisere KMC til nyfødte er 28 dager eller så lenge de er komfortable med det(14). En KMC-treningsmodul er utviklet på lokalt språk i samsvar med WHOs retningslinjer og funn av formativ KMC for dette formålet.

I tillegg vil implementeringsteamet også lære mødre og andre familiemedlemmer å bruke KMC-kalendere for å registrere varigheten av KMC-administrasjonen. Timer som de praktiserer KMC vil hjelpe oss med å evaluere doserelatert effekt av KMC også. Dette vil være en daglig/ukentlig rekord i 4 uker etter fødselen.

Et tilsynsteam på nivå 2 Taluka bestående av studieledere vil føre tilsyn med overvåkingen av KMC-praksis i samfunnet. I tilfelle avbrudd i KMC-praksis etter påmelding, vil husstanden bli besøkt og feilsøking utført. Tapte til oppfølginger vil bli sporet og årsaker vil bli registrert.

Studieaktiviteter:

1. Grunnlinjeundersøkelse
2. Svangerskapsovervåking
3. Fødselsmelding
4. Påmelding og KMC-administrasjon i fellesskapet
5. Samfunnsmobilisering
6. Utvikling av KMC Champions
7. KMC-fellesskapsøkter
8. Oppfølgingsbesøk
9. Nevroutviklingsvurdering: