Zavedení výzkumu péče o klokaní matku ve venkovském Pákistánu. (KMC)

Univerzální implementací KMC na úrovni zařízení a komunity lze každoročně předejít odhadovaným 450 000 úmrtí kojenců. „Akční plán pro každého novorozence“ schválený a zahájený Světovým zdravotnickým shromážděním v květnu 2014 zahrnuje cíl rozšířit KMC na 50 % dětí vážících méně než 2000 gramů do roku 2020 a na 75 % těchto dětí do roku 2025(7).

Navzdory dostupnosti KMC jako nákladově efektivní intervence bylo její přijetí a zavádění v Pákistánu zanedbatelné. Situační analýza 12 zemí v Asii a Africe, kterou provedla WHO, aby prozkoumala úzká místa zdravotního systému ovlivňující rozšíření KMC, odhalila, že Pákistán je daleko pozadu za ostatními zeměmi(8). Překážky vlastnictví komunity a financování zdravotnictví byly významnými problémy uváděnými pro většinu asijských zemí při zavádění KMC. Mezi důležité překážky implementace KMC, které byly zdůrazněny v Pákistánu, patřilo financování zdravotnictví, komunitní porody, nedostatečné povědomí o KMC na úrovni poskytovatelů zdravotní péče, přítomnost sociokulturních bariér, zkušenost a nedostatek efektivních zdrojů včetně vyškoleného personálu a absence národní politiky pro implementaci KMC(8).

Některé z dalších sociokulturních faktorů identifikovaných na úrovni zařízení a komunity zahrnovaly specifické oděvy, které nosí většina žen, což neusnadňuje správu KMC, nedostatečná podpora KMC ze strany starších členů domácnosti. Úzká místa v zařízení, která přispěla ke snížení příjmu KMC, byly nedostatek prostoru a soukromí, nedostatek personálu, předčasné propuštění. Většina dorozených žen a dětí byla propuštěna do 6 až 12 hodin po porodu.

Několik studií prokázalo, že KMC je účinným zásahem pro dyádu dítěte a matky. Většina těchto studií však vychází z nemocnic a vyžaduje značné investice do lidských zdrojů a infrastruktury zdravotnického systému v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC). V současné době WHO doporučuje zahájení KMC v nemocnicích s pokračováním doma po propuštění. Komunitou iniciovaná KMC (cKMC) však v současné době není součástí WHO kvůli nedostatku výzkumu její účinnosti. Z tohoto důvodu je jednou z hlavních globálních priorit výzkumu WHO pro období 2015–2025 posouzení účinnosti komunitně iniciované péče o klokaní matky(9). K řešení této otázky bylo provedeno pouze několik studií. Jedna taková komunitní randomizovaná kontrolovaná studie v Indii uvedla, že u dětí s nízkou porodní hmotností a bez významných komorbidit komunitně zahájená péče o klokaní matku podstatně zlepšila přežití ve srovnání s obvyklou péčí. (10). Studie také zdůraznila potřebu dalších výzkumných studií o provádění v dalších zemích s nízkými a středními příjmy, aby bylo možné posoudit proveditelnost účinného provádění intervence.

Další RCT o komunitní aplikaci KMC ve venkovském Bangladéši neuvedla žádný rozdíl v novorozenecké nebo kojenecké úmrtnosti (11). V Pákistánu byly provedeny studie s cílem posoudit a přezkoumat překážky a předpoklady pro praktikování KMC ve venkovských oblastech (12, 13), avšak podle našich nejlepších znalostí nebyla provedena žádná studie, která by vyhodnotila dopad cKMC na přežití novorozenců v Pákistánu, kde velká část dodávek stále probíhá doma. Proto je důležité vyhodnotit účinnost a překážky implementace cKMC v dobře vedené komunitní studii. Navrhujeme proto zavést komunitní péči o klokaní matku (cKMC) v našem sociokulturním kontextu a navrhnout strategie k překonání systémových a komunitních problémů. Tato navrhovaná implementační zkouška se bude hluboce ponořit, aby dále prozkoumala sociokulturní bariéry a vyvinula model, který lze implementovat a rozšířit v Pákistánu. Za tímto účelem bude vyvinut balíček cKMC. Balíček cKMC se bude skládat ze strategií k překonání sociokulturních bariér pro rodiny, aby mohly praktikovat KMC udržitelným způsobem v komunitě. Strategie zahrnují vytvoření šampionů KMC v rámci komunit, mobilizaci komunity k vytvoření povědomí pomocí výkonných nástrojů IEC včetně video zpráv a budování kapacit poskytovatelů zdravotní péče v oblasti KMC a základní péče o novorozence.

Provedeme klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii, abychom vyhodnotili dopad komunitního „intervenčního balíčku KMC“ na novorozeneckou úmrtnost u kojenců s nízkou porodní hmotností. Studie bude mít 2 fáze: formativní studii, po níž bude následovat komunitní klastrová randomizovaná kontrolovaná studie (cRCT) ve venkovském okrese Pákistánu. Formativní studie (rukopis ve vývoji) byla provedena s cílem vytvořit robustní model intervenčního balíčku cKMC, který by byl přijatelný pro komunitu a mohl by být v zemi snadno rozšířen.

Cíl projektu:

Hypotéza:

Předpokládáme, že implementace KMC prostřednictvím „komunitního balíčku KMC“ na úrovni komunity povede k 30% snížení novorozenecké úmrtnosti u kojenců s nízkou porodní hmotností ve věku 28 dnů.

Cíle:

Primární cíl:

Vyvinout, implementovat a vyhodnotit komunitní balíček Klokaní péče o matku cKMC ve venkovské oblasti Pákistánu.

Sekundární cíle:

Sekundárními cíli studie je vyhodnotit dopad cKMC na následující:

• Růst měřený jako přírůstek hmotnosti ve 14., 28., 59., 120., 180. a 365. den.
• Výskyt možné závažné bakteriální infekce (PSBI) a odeslání do nemocnice ve 14., 28. a 59. dni života.
• Výhradní kojení ve 14., 28., 59., 120., 180. t a pokračování v kojení ve 365. dni života.
• Neurovývojové hodnocení u podskupiny LBW dětí ve věku 12 měsíců.

Metodologie:

Studovat design:

Abychom dosáhli cílů, navrhujeme komunitní Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT). Studie bude provedena ve vybraných unijních radách (UC) dvou Taluků v okrese Dadu (Taluka Johi a Khairpur Nathan Shah). Délka zkušební intervence by byla 2 roky. Z 62 odborových rad bylo vybráno celkem 18 odborových rad (9 UC z každé Taluky).

Odborová rada je nejmenší správní jednotkou okresu. Devět UC bude přiděleno intervenčním skupinám ze 2 Talukas; zbývajících 9 odborových rad bude sloužit jako kontrola.

Velikost vzorku:

Pokud vezmeme v úvahu odborové rady jako jednotku randomizace, je zapotřebí celkem 9 odborových rad (shluků) na rameno, aby bylo dosaženo 90% síly a 5% hladiny významnosti, aby se snížila 30% novorozenecká úmrtnost u dětí s LBW v intervenční větvi. (PŘÍLOHA 1)

Základní průzkum:

Základní průzkum bude proveden ve fázi předběžného hodnocení ve dvou Talukas a jejích vybraných odborových radách, aby byly zachyceny základní ukazatele. Půjde o jednorázovou aktivitu. Bude proveden proces řádkového výpisu, aby byly zachyceny všechny domácnosti s alespoň jedním živým WRA, tj. (matka a její živé potomstvo mladší než 1 rok). Poté bude následovat průzkum k zachycení základních ukazatelů.

Základní ukazatele jsou: prevalence dětí s nízkou porodní hmotností, novorozenecká úmrtnost, postupy KMC, kontakt kůže s kůží, postupy kojení, postupy okamžité a nezbytné péče o novorozence, speciální péče o děti s nízkou porodní hmotností poskytovaná rodinami a chování hledající péči pro novorozence . Tato fáze trvá tři měsíce.

Randomizace:

K přidělování bylo použito omezené randomizační schéma na základě velikosti populace každé Rady Unie, živě narozených dětí, pokrytí LHW a novorozenecké úmrtnosti. Přidělování intervencí bylo založeno na klastrech.

Kritéria způsobilosti pro účastníky:

Kritéria pro zařazení:

• Matka nebo rodina souhlasí s účastí ve studii.
• Stabilní malá miminka vážící mezi ≥1200-<2500 gramů narozená v komunitě.
• Stabilní děti: tolerující orální krmení, nepřítomnost respiračních potíží nebo jakýchkoli nebezpečných příznaků a nepřítomnost vrozených anomálií.

Kritéria vyloučení:

Novorozenci vážící méně než 1200 gramů a dítě ≥ 2500 budou vyloučeni. Zatímco miminka s nebezpečnými příznaky (jako je zrychlené dýchání, vtahování hrudníku, teplota <35°C nebo >38oC, neschopnost přijímat potravu, cyanóza, žádný pohyb a křeče) budou vyloučena a odeslána do zařízení předběžné péče.

Studijní intervenční balíček: KMC intervenční balíček Balíček KMC bude zahrnovat vytvoření KMC šampionů v rámci komunity, sociální mobilizaci k vytvoření povědomí a jeho přijetí rodinami pomocí výkonných nástrojů IEC, jako jsou dokumentární dramata, flip charty, obrázky v místních jazycích; zapojení komunitních a komunitních vůdců, budování kapacit poskytovatelů zdravotní péče v oblasti péče o matku Klokánku, základní péče o novorozence ENC, politické dialogy se zúčastněnými stranami ve veřejném a soukromém sektoru a dodání „sady KMC“ těhotné ženě realizačním týmem

KMC Kit pro implementaci cKMC:

Realizační tým studie také poskytne přihlášeným matkám KMC kit obsahující pleny, čepici, ponožky, ručník, mýdlo a hygienické vložky pro matky. Tato sada zajistí praktikování KMC v rodinách a dá důvěru matkám k procvičování KMC.

Intervencemi realizovanými ve studii bude podávání KMC, definované jako prodloužený a nepřetržitý kontakt kůže na kůži dítěte s matkou nebo náhradní pečovatelkou spolu s výhradním kojením. KMC bude zahájeno v komunitě (cKMC) do 48 hodin po narození. Matky a rodinní příslušníci budou pro KMC školit doma studijní pracovnice (Implementační tým). Zúčastněné matky realizační tým naučí KMC a bude jim doporučeno cvičit KMC do 28 dnů věku novorozence nebo tak dlouho, dokud jim to nebude vyhovovat (14). Pro tento účel byl v místním jazyce vyvinut školicí modul KMC v souladu s pokyny WHO a zjištěními formativního KMC.

Kromě toho realizační tým také naučí maminky a další rodinné příslušníky používat kalendáře KMC k zaznamenávání doby trvání administrace KMC. Hodiny, které cvičí KMC, nám také pomohou vyhodnotit dopad KMC související s dávkou. To by byl denní/týdenní záznam po dobu 4 týdnů po porodu.

Dozorčí tým na úrovni 2 Taluka složený ze studijních manažerů bude dohlížet na monitorování praxe KMC v komunitě. V případě jakéhokoli narušení praxe KMC po registraci bude domácnost navštívena a vyřešeno řešení problémů. Ztracené v následných krocích budou sledovány a důvody budou zaznamenány.

Studijní aktivity:

1. Základní průzkum
2. Sledování těhotenství
3. Oznámení o narození
4. Registrace a správa KMC v komunitě
5. Komunitní mobilizace
6. Vývoj KMC Champions
7. Komunitní sezení KMC
8. Následné návštěvy
9. Hodnocení neurovývoje: