Recherche sur la mise en œuvre des soins maternels kangourou dans les régions rurales du Pakistan. (KMC)

On estime que 450 000 décès de nourrissons peuvent être évités chaque année grâce à la mise en œuvre universelle de la MMK au niveau des établissements et de la communauté. Le « plan d'action pour chaque nouveau-né » approuvé et lancé par l'Assemblée mondiale de la santé en mai 2014 comprend l'objectif d'étendre la MMK à 50 % des bébés pesant moins de 2 000 grammes d'ici 2020 et à 75 % de ces bébés d'ici 2025(7).

Malgré la disponibilité de la MMK en tant qu'intervention rentable, son acceptation et son adoption au Pakistan ont été négligeables. Une analyse de la situation menée par l'OMS dans 12 pays d'Asie et d'Afrique pour explorer les goulots d'étranglement du système de santé affectant la mise à l'échelle de la MMK a révélé que le Pakistan était loin derrière les autres pays(8). des pays asiatiques dans la mise en œuvre de la MMK. Les obstacles importants à la mise en œuvre de la MMK mis en évidence pour le Pakistan étaient le financement de la santé, les naissances communautaires, le manque de sensibilisation à la MMK au niveau des prestataires de soins de santé, la présence de barrières socioculturelles, l'expérience et le manque de ressources efficaces, y compris le personnel formé et l'absence d'une politique nationale pour la mise en œuvre de la MMK. CMK(8).

Certains des autres facteurs socioculturels identifiés au niveau de l'établissement et de la communauté comprenaient des vêtements spécifiques que la plupart des femmes portent, ce qui ne facilite pas l'administration de la MMK, le manque de soutien à la MMK par les membres les plus âgés du ménage. Les goulots d'étranglement des installations qui ont contribué à réduire l'utilisation de la MMK étaient le manque d'espace et d'intimité, le manque de personnel, les congés précoces. La majorité des femmes et des bébés qui ont accouché ont reçu leur congé dans les 6 à 12 heures suivant l'accouchement.

Plusieurs études ont montré que la MMK était une intervention efficace pour la dyade bébé et mère. Cependant, la majorité de ces études sont basées sur les hôpitaux et nécessitent des investissements substantiels dans les ressources humaines et l'infrastructure du système de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Actuellement, l'OMS recommande l'initiation de la MMK dans les hôpitaux avec une poursuite à domicile après la sortie. Cependant, la MMK à l'initiative de la communauté (cKMC) ne fait actuellement pas partie de l'OMS en raison du manque de recherche sur son efficacité. Pour cette raison, l'une des principales priorités de recherche mondiale de l'OMS pour 2015-2025 est d'évaluer l'efficacité des soins maternels kangourou initiés par la communauté(9). Seules quelques études ont été menées pour répondre à cette question. Un tel essai contrôlé randomisé communautaire en Inde a rapporté que chez les bébés ayant un faible poids à la naissance et sans comorbidités significatives, les soins maternels kangourou initiés par la communauté ont considérablement amélioré la survie par rapport aux soins habituels. (dix). L'étude a également souligné la nécessité de mener davantage d'études de recherche sur la mise en œuvre dans d'autres pays à revenu faible et intermédiaire pour évaluer la faisabilité d'une prestation efficace de l'intervention.

Un autre ECR sur l'application communautaire de la MMK dans les zones rurales du Bangladesh n'a signalé aucune différence dans les taux de mortalité néonatale ou infantile (11). Des études au Pakistan ont été menées pour évaluer et examiner les obstacles et les catalyseurs de la pratique de la MMK dans les zones rurales (12, 13) cependant, à notre connaissance, aucun essai n'a été mené pour évaluer l'impact de la CKMC sur la survie des nouveau-nés au Pakistan, où une grande partie des accouchements ont encore lieu à domicile. Il est donc important d'évaluer l'efficacité et les obstacles à la mise en œuvre de la cKMC dans un essai communautaire bien mené. Nous proposons donc de mettre en œuvre les soins communautaires de la mère kangourou (cKMC) dans notre contexte socioculturel et de concevoir des stratégies pour surmonter les défis du système et de la communauté. Cet essai de mise en œuvre proposé approfondira l'exploration des barrières socioculturelles et développera un modèle pouvant être mis en œuvre et étendu au Pakistan. A cet effet, un package cKMC sera développé. Le paquet cKMC consistera en des stratégies visant à surmonter les obstacles socioculturels pour que les familles pratiquent la MMK de manière durable dans la communauté. Les stratégies comprennent la création de champions de la MMK au sein des communautés, la mobilisation communautaire pour sensibiliser à l'aide d'outils IEC puissants, notamment des messages vidéo, et le renforcement des capacités des prestataires de soins de santé sur la MMK et les soins néonatals essentiels.

Nous réaliserons un essai contrôlé randomisé en grappes pour évaluer l'impact d'un "ensemble d'interventions KMC" basé sur la communauté sur la mortalité néonatale chez les nourrissons de faible poids à la naissance. L'étude comportera 2 phases : une étude formative, suivie d'un essai contrôlé randomisé en grappes (ECRC) communautaire dans un district rural du Pakistan. L'étude formative (manuscrit en cours d'élaboration) a été réalisée pour développer un modèle robuste d'ensemble d'interventions cKMC qui soit acceptable pour la communauté et qui serait facilement étendu dans le pays.

Objectif du projet :

Hypothèse:

Nous émettons l'hypothèse que la mise en œuvre de la MMK par le biais d'un "ensemble communautaire de MMK" au niveau communautaire entraînera une diminution de 30 % des taux de mortalité néonatale chez les nourrissons de faible poids à la naissance à l'âge de 28 jours.

Objectifs:

Objectif principal:

Développer, mettre en œuvre et évaluer un ensemble cKMC communautaire de soins maternels kangourou dans un district rural du Pakistan.

Objectifs secondaires :

Les objectifs secondaires de l'étude sont d'évaluer l'impact de la cKMC sur les éléments suivants :

• Croissance mesurée en gain de poids aux 14e, 28e, 59e, 120e, 180e et 365e jours.
• Incidence d'infection bactérienne grave possible (PSBI) et référence à l'hôpital au 14e, 28e et 59e jour de vie.
• Allaitement maternel exclusif au 14e, 28e, 59e, 120e, 180t et allaitement continu au 365e jour de vie.
• Évaluation neurodéveloppementale dans un sous-ensemble de bébés LBW recrutés à l'âge de 12 mois.

Méthodologie:

Étudier le design:

Afin d'atteindre les objectifs, nous proposons un essai contrôlé randomisé en grappes (cRCT) communautaire. L'étude sera menée dans les Union Councils (UC) sélectionnés des deux Talukas du district de Dadu (Taluka Johi et Khairpur Nathan Shah). La durée de l'intervention d'essai serait de 2 ans. Au total, 18 conseils syndicaux (9 UC de chaque Taluka) ont été sélectionnés parmi les 62 conseils syndicaux.

Un conseil syndical est la plus petite unité administrative d'un district. Neuf UC seront affectées aux clusters d'intervention à partir de 2 Talukas ; les 9 conseils syndicaux restants serviront de contrôle.

Taille de l'échantillon:

En considérant les conseils syndicaux comme une unité de randomisation, un total de 9 conseils syndicaux (grappes) par bras est nécessaire pour atteindre une puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 % afin de réduire de 30 % la mortalité néonatale chez les bébés LBW dans le bras d'intervention. (ANNEXE 1)

Enquête de base :

Une enquête de base sera menée lors de la phase de pré-évaluation dans les deux Talukas et ses conseils syndicaux sélectionnés pour saisir les indicateurs de base. Ce sera une activité ponctuelle. Un processus de liste de ligne sera fait pour capturer tous les ménages ayant au moins un WRA vivant, c'est-à-dire (la mère et sa progéniture vivante de moins d'un an). Cela sera suivi d'une enquête pour saisir les indicateurs de base.

Les indicateurs de base sont : la prévalence des bébés de faible poids à la naissance, la mortalité néonatale, les pratiques de MMK, le contact peau-peau, les pratiques d'allaitement, les pratiques de soins immédiats et essentiels aux nouveau-nés, les soins spéciaux aux bébés de faible poids à la naissance fournis par les familles et le comportement de recherche de soins pour les nouveau-nés. . Cette phase nécessite une durée de trois mois.

Randomisation:

Un schéma de randomisation restreint a été utilisé pour attribuer la répartition, en fonction de la taille de la population de chaque Union Council, des naissances vivantes, de la couverture LHW et de la mortalité néonatale. La répartition des interventions était basée sur les clusters.

Critères d'éligibilité pour les participants :

Critère d'intégration:

• Consentement de la mère ou de la famille à participer à l'étude.
• Petits bébés stables pesant entre ≥1200 et <2500 grammes nés dans la communauté.
• Bébés stables comme ceux : tolérant les aliments oraux, absence de détresse respiratoire ou de tout signe de danger et absence d'anomalie congénitale.

Critère d'exclusion:

Les nouveau-nés de moins de 1200 grammes et les bébés ≥ 2500 seront exclus. Tandis que les bébés présentant des signes de danger (tels qu'une respiration rapide, un tirage sous-costal, une température < 35 o C ou > 38 o C, une incapacité à s'alimenter, une cyanose, une absence de mouvement et des convulsions) seront exclus et référés à un établissement de soins avancés.

Programme d'intervention de l'étude : Programme d'intervention KMC Le programme KMC comprendra la création de champions KMC au sein de la communauté, la mobilisation sociale pour sensibiliser et son acceptation par les familles à l'aide d'outils IEC puissants tels que des docudrames, des tableaux à feuilles mobiles, des images dans les langues locales ; engagement de la communauté et des dirigeants communautaires, renforcement des capacités des prestataires de soins de santé sur les soins maternels kangourou, soins néonatals essentiels ENC, dialogues politiques avec les parties prenantes dans les secteurs public et privé et livraison d'un "kit KMC" à la femme enceinte par l'équipe de mise en œuvre

Kit KMC pour la mise en œuvre de cKMC :

L'équipe de mise en œuvre de l'étude fournira également un kit KMC aux mères inscrites comprenant des couches, un bonnet, des chaussettes, une serviette, du savon et des serviettes hygiéniques pour les mères. Ce kit assurera la pratique du KMC par les familles et donnera confiance aux mères pour pratiquer le KMC.

Les interventions mises en œuvre dans l'étude seront l'administration de MMK, définie comme un contact peau à peau prolongé et continu du bébé avec sa mère ou un soignant remplaçant, ainsi que l'allaitement maternel exclusif. La MMK sera initiée en communauté (cKMC) dans les 48 heures après la naissance. Les mères et les membres de la famille seront formés à la MMK à domicile par le personnel de l'étude (équipe de mise en œuvre). Les mères participantes apprendront la MMK par l'équipe de mise en œuvre et il leur sera conseillé de pratiquer la MMK jusqu'à ce que le nouveau-né ait 28 jours ou aussi longtemps qu'elles se sentent à l'aise de le faire(14). Un module de formation KMC a été développé dans la langue locale conformément aux directives de l'OMS et aux conclusions de KMC formatif à cet effet.

En outre, l'équipe de mise en œuvre apprendra également aux mères et aux autres membres de la famille à utiliser les calendriers KMC pour enregistrer la durée de l'administration KMC. Les heures pendant lesquelles ils pratiquent le KMC nous aideront également à évaluer l'impact lié à la dose du KMC. Il s'agirait d'un relevé quotidien/hebdomadaire pendant 4 semaines après l'accouchement.

Une équipe de supervision au niveau de 2 Taluka composée de responsables d'étude supervisera le suivi des pratiques de MMK dans la communauté. En cas de perturbation des pratiques KMC après l'inscription, le ménage sera visité et le dépannage effectué. Les personnes perdues de vue seront suivies et les raisons seront enregistrées.

Activités d'étude :

1. Enquête de base
2. Suivi de grossesse
3. Avis de naissance
4. Inscription et administration du KMC dans la communauté
5. Mobilisation communautaire
6. Développement des champions KMC
7. Séances communautaires KMC
8. Visites de suivi
9. Évaluation du développement neurologique :