Внедрение исследования по уходу за матерями по методу кенгуру в сельских районах Пакистана. (KMC)

Приблизительно 450 000 младенческих смертей можно предотвратить каждый год при повсеместном внедрении кенгуру на уровне медицинских учреждений и сообществ. «План действий для каждого новорожденного», одобренный и запущенный Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 г., включает в себя цель увеличения масштабов кенгуру до 50% детей с массой тела менее 2000 г к 2020 г. и до 75% таких детей к 2025 г.(7).

Несмотря на доступность кенгуру как экономически эффективного вмешательства, его принятие и распространение в Пакистане были незначительными. Ситуационный анализ, проведенный ВОЗ в 12 странах Азии и Африки для изучения узких мест системы здравоохранения, влияющих на расширение кенгуру, показал, что Пакистан значительно отстает от других стран (8). стран Азии во внедрении УЗ. Важными препятствиями для внедрения УЗ, выделенными для Пакистана, были финансирование здравоохранения, общинные роды, недостаточная осведомленность о УЗ на уровне поставщиков медицинских услуг, наличие социокультурных барьеров, опыт и отсутствие эффективных ресурсов, включая обученный персонал, а также отсутствие национальной политики по внедрению УЗ. КМК(8).

Некоторые из других социокультурных факторов, выявленных на уровне учреждений и сообществ, включали специфическую одежду, которую носит большинство женщин, что не облегчает администрирование МК, отсутствие поддержки МК со стороны старших членов домохозяйства. Узкими местами в учреждении, которые способствовали снижению использования кенгуру, были нехватка места и уединения, нехватка персонала, ранняя выписка. Большинство рожениц и младенцев были выписаны в сроки от 6 до 12 часов после родов.

Несколько исследований показали, что метод кенгуру является эффективным вмешательством в паре ребенка и матери. Однако большинство этих исследований проводятся в больницах и требуют значительных инвестиций в кадровые ресурсы и инфраструктуру системы здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). В настоящее время ВОЗ рекомендует начинать кенгуру в стационаре с продолжением дома после выписки. Тем не менее, кенгуру по инициативе сообщества (cKMC) в настоящее время не является частью ВОЗ из-за отсутствия исследований его эффективности. По этой причине одним из главных приоритетов глобальных исследований ВОЗ на 2015–2025 гг. является оценка эффективности системы кенгуру по инициативе сообщества (9). Для решения этого вопроса было проведено всего несколько исследований. В одном из таких рандомизированных контролируемых испытаний на базе местных сообществ, проведенном в Индии, сообщалось, что у детей с низким весом при рождении и без серьезных сопутствующих заболеваний метод кенгуру по инициативе сообщества значительно улучшил выживаемость по сравнению с обычным уходом. (10). В исследовании также подчеркивается необходимость проведения дополнительных исследований по внедрению в других странах с низким и средним уровнем дохода для оценки возможности эффективного осуществления вмешательства.

В другом РКИ по применению кенгуру на уровне общины в сельских районах Бангладеш не сообщалось о каких-либо различиях в показателях неонатальной и младенческой смертности (11). В Пакистане были проведены исследования для оценки и рассмотрения барьеров и возможностей для практики кенгуру в сельской местности (12, 13), однако, насколько нам известно, не проводилось испытаний для оценки влияния цМК на выживаемость новорожденных в Пакистане. где большая часть родов по-прежнему происходит дома. Следовательно, важно оценить эффективность и препятствия для внедрения cKMC в хорошо проведенном исследовании на базе сообщества. Поэтому мы предлагаем внедрить систему ухода за матерями по методу кенгуру (cKMC) в нашем социокультурном контексте и разработать стратегии для преодоления системных и общественных проблем. Это предлагаемое пробное внедрение позволит глубже изучить социокультурные барьеры и разработать модель, которую можно внедрить и масштабировать в Пакистане. Для этого будет разработан пакет cKMC. Пакет cKMC будет состоять из стратегий преодоления социокультурных барьеров, позволяющих семьям устойчиво практиковать KMC в своем сообществе. Стратегии включают в себя создание сторонников кенгуру в сообществах, мобилизацию сообщества для повышения осведомленности с использованием мощных инструментов ИОК, включая видеосообщения, и наращивание потенциала поставщиков медицинских услуг в области кенгуру и основного ухода за новорожденными.

Мы проведем кластерное рандомизированное контролируемое исследование, чтобы оценить влияние «пакета вмешательств кенгуру» на уровне сообщества на неонатальную смертность среди детей с низкой массой тела при рождении. Исследование будет состоять из двух фаз: формирующее исследование, за которым последует кластерное рандомизированное контролируемое исследование (cRCT) на базе сообщества в сельском районе Пакистана. Формирующее исследование (рукопись находится в стадии разработки) было проведено для разработки надежной модели пакета мер вмешательства cKMC, приемлемой для сообщества и легко масштабируемой в стране.

Цель проекта:

Гипотеза:

Мы предполагаем, что внедрение кенгуру через «Комплекс кенгуру на уровне сообщества» приведет к снижению неонатальной смертности на 30% среди детей с низкой массой тела при рождении в возрасте 28 дней.

Цели:

Основная цель:

Разработать, внедрить и оценить пакет cKMC по уходу за матерями по методу кенгуру в сельской местности Пакистана.

Второстепенные цели:

Второстепенными целями исследования являются оценка влияния cKMC на следующее:

• Рост измеряли как увеличение массы тела на 14, 28, 59, 120, 180 и 365 день.
• Частота возможной серьезной бактериальной инфекции (PSBI) и направление в больницу на 14, 28 и 59 день жизни.
• Исключительно грудное вскармливание в 14, 28, 59, 120, 180 лет и продолжение грудного вскармливания на 365-й день жизни.
• Оценка нервно-психического развития в подгруппе рекрутированных маловесных детей в возрасте 12 месяцев.

Методология:

Дизайн исследования:

Для достижения целей мы предлагаем кластерное рандомизированное контролируемое исследование (cRCT) на базе сообщества. Исследование будет проводиться в избранных союзных советах (UC) двух талуков округа Даду (Талука Джохи и Хайрпур Натан Шах). Продолжительность пробного вмешательства составит 2 года. Всего из 62 советов профсоюзов было отобрано 18 профсоюзных советов (по 9 UC от каждой талуки).

Профсоюзный совет является наименьшей административной единицей района. Девять UC будут выделены для интервенционных кластеров из 2 Talukas; остальные 9 профсоюзных советов будут выполнять функции контроля.

Размер образца:

Если рассматривать профсоюзные советы как единицу рандомизации, в общей сложности требуется 9 профсоюзных советов (кластеров) на группу для достижения 90% мощности и 5% уровня значимости, чтобы снизить 30% неонатальную смертность среди маловесных детей в группе вмешательства. (ПРИЛОЖЕНИЕ 1)

Базовое обследование:

Базовое обследование будет проведено на этапе предварительной оценки в двух Талука и выбранных профсоюзных советах для определения базовых показателей. Это будет разовая акция. Будет проведен процесс линейного списка для охвата всех домохозяйств, имеющих хотя бы одну живую WRA, т. е. (мать и ее живое потомство в возрасте до 1 года). За этим последует опрос для определения базовых показателей.

Исходными показателями являются: распространенность детей с низким весом при рождении, неонатальная смертность, практика кенгуру, контакт кожа-кожа, практика грудного вскармливания, неотложная и необходимая практика ухода за новорожденными, особый уход за детьми с низким весом при рождении, предоставляемый семьями, и поведение новорожденных, обращающихся за помощью. . Этот этап требует трехмесячной продолжительности.

Рандомизация:

Схема ограниченной рандомизации использовалась для распределения на основе численности населения каждого профсоюзного совета, числа живорождений, охвата НРЗ и неонатальной смертности. Распределение вмешательства было основано на кластерах.

Критерии отбора участников:

Критерии включения:

• Согласие матери или семьи на участие в исследовании.
• Стабильные маленькие дети весом от ≥1200 до <2500 граммов, рожденные в сообществе.
• Стабильные дети как таковые: толерантность к оральному кормлению, отсутствие дыхательной недостаточности или каких-либо опасных признаков и отсутствие врожденных аномалий.

Критерий исключения:

Новорожденные дети весом менее 1200 граммов и дети ≥ 2500 граммов исключаются. Принимая во внимание, что дети с опасными признаками (такими как учащенное дыхание, втяжение грудной клетки, температура <35°C или >38°C, неспособность принимать пищу, цианоз, отсутствие движений и судороги) будут исключены и направлены в учреждение превентивной помощи.

Пакет вмешательств в рамках исследования: Пакет вмешательств по УЗ Пакет включает в себя создание защитников МК из сообщества, социальную мобилизацию для повышения осведомленности и его принятия семьями с использованием мощных инструментов ИОК, таких как документальная драма, флип-чарты, иллюстрированные материалы на местных языках; привлечение сообщества и общественных лидеров, наращивание потенциала поставщиков медицинских услуг в области ухода за матерями методом кенгуру, основного ухода за новорожденными ENC, политические диалоги с заинтересованными сторонами в государственном и частном секторах и доставка «набора кенгуру» беременной женщине группой реализации

Комплект KMC для внедрения cKMC:

Группа по реализации исследования также предоставит набор МУК зарегистрированным матерям, включающий подгузники, шапочку, носки, полотенце, мыло и гигиенические прокладки для матерей. Этот комплект обеспечит практику МК в семьях и придаст уверенности матерям в практике МК.

Вмешательства, реализованные в исследовании, будут заключаться в проведении кенгуру, определяемом как длительный и непрерывный контакт кожи к коже ребенка с матерью или лицом, осуществляющим уход, наряду с исключительно грудным вскармливанием. KMC будет инициирован в сообществе (cKMC) в течение 48 часов после рождения. Матери и члены семьи будут обучены методам кенгуру в домашних условиях под руководством исследовательского персонала (команда по реализации). Участвующие матери будут обучены методу кенгуру группой по внедрению, и им будет рекомендовано практиковать метод кенгуру до тех пор, пока новорожденному не исполнится 28 дней, или до тех пор, пока им будет удобно это делать(14). Учебный модуль кенгуру был разработан на местном языке в соответствии с рекомендациями ВОЗ и выводами формирующего кенгуру для этой цели.

Кроме того, группа по внедрению также научит матерей и других членов семьи использовать календари кенгуру для записи времени, в течение которого проводится кенгуру. Часы, в течение которых они практикуют кенгуру, также помогут нам оценить дозозависимое воздействие кенгуру. Это будет ежедневная/еженедельная запись в течение 4 недель после родов.

Надзорная группа на уровне 2 Taluka, состоящая из руководителей исследований, будет контролировать мониторинг практики кенгуру в сообществе. В случае каких-либо нарушений в практике KMC после регистрации домохозяйство будет посещено и устранено. Потерянные для последующего наблюдения будут отслеживаться, и причины будут записываться.

Учебная деятельность:

1. Базовый опрос
2. Наблюдение за беременностью
3. Уведомление о рождении
4. Регистрация и администрирование KMC в сообществе
5. Мобилизация сообщества
6. Развитие чемпионов KMC
7. Сессии сообщества KMC
8. Последующие визиты
9. Оценка нейроразвития: