Kangaroo Mother Care -hoidon toteutustutkimus Pakistanin maaseudulla. (KMC)

Arviolta 450 000 vauvakuolemaa voidaan estää joka vuosi KMC:n yleisellä käyttöönotolla laitos- ja yhteisötasolla. Maailman terveyskokouksen hyväksymä ja toukokuussa 2014 käynnistämä "Jokaisen vastasyntyneen toimintasuunnitelma" sisältää tavoitteen kasvattaa KMC:tä 50 prosenttiin alle 2000 gramman painoisista vauvoista vuoteen 2020 mennessä ja 75 prosenttiin näistä vauvoista vuoteen 2025 mennessä(7).

Huolimatta siitä, että KMC on saatavilla kustannustehokkaana toimenpiteenä, sen hyväksyntä ja käyttöönotto Pakistanissa on ollut vähäistä. WHO:n tekemä tilanneanalyysi 12 maasta Aasiassa ja Afrikassa selvittääkseen terveydenhuoltojärjestelmien pullonkauloja, jotka vaikuttavat KMC:n laajenemiseen, paljasti Pakistanin olevan kaukana muista maista(8). Yhteisön omistajuuden ja terveydenhuollon rahoituksen pullonkaulat olivat merkittäviä haasteita, jotka enemmistö mainitsi. Aasian maista KMC:n täytäntöönpanossa. Tärkeitä esteitä KMC:n toteuttamiselle Pakistanissa olivat terveydenhuollon rahoitus, syntyvyys yhteisöissä, tietoisuuden puute KMC:stä terveydenhuollon tarjoajien tasolla, sosiokulttuuristen esteiden olemassaolo, kokemusperäinen ja tehokkaiden resurssien, mukaan lukien koulutetun henkilöstön, puute sekä kansallisen täytäntöönpanopolitiikan puuttuminen. KMC(8).

Joitakin muita laitos- ja yhteisötasolla tunnistettuja sosiokulttuurisia tekijöitä olivat erityiset vaatteet, joita useimmat naiset käyttävät, mikä ei helpota KMC:n hallintoa, sekä kotitalouden vanhempien jäsenten tuen puute KMC:lle. Kiinteistöjen pullonkauloja, jotka vähensivät KMC:n käyttöönottoa, olivat tilan ja yksityisyyden puute, henkilöstöpula ja varhainen purkaminen. Suurin osa synnyttäneistä naisista ja vauvoista kotiutui 6–12 tunnin sisällä synnytyksestä.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että KMC on tehokas interventio vauvan ja äidin dyadille. Suurin osa näistä tutkimuksista on kuitenkin sairaalapohjaisia ​​ja vaatii huomattavia investointeja henkilöresursseihin ja terveydenhuoltojärjestelmän infrastruktuuriin matala- ja keskituloisissa maissa (LMIC). Tällä hetkellä WHO suosittelee KMC-hoidon aloittamista sairaaloissa ja jatkamista kotona kotiutuksen jälkeen. Yhteisön käynnistämä KMC (cKMC) ei kuitenkaan ole tällä hetkellä osa WHO:ta, koska sen tehokkuutta ei ole tutkittu. Tästä syystä yksi WHO:n tärkeimmistä maailmanlaajuisista tutkimusprioriteeteista vuosille 2015–2025 on arvioida yhteisöaloitteen kenguruemojen hoidon tehokkuutta(9). Vain muutama tutkimus on tehty tämän kysymyksen käsittelemiseksi. Eräs tällainen yhteisöpohjainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Intiassa raportoi, että vauvoilla, joilla oli alhainen syntymäpaino ja joilla ei ole merkittäviä liitännäissairauksia, yhteisön aloitteesta tehty kenguruäidin hoito paransi merkittävästi eloonjäämistä tavanomaiseen hoitoon verrattuna. (10). Tutkimus korosti myös tarvetta tehdä lisää täytäntöönpanotutkimuksia muissa pienituloisissa ja keskituloisissa maissa, jotta voidaan arvioida toimenpiteiden tehokkaan toteuttamisen toteutettavuutta.

Toisessa KMC:n yhteisöpohjaisessa soveltamisessa Bangladeshin maaseudulla koskevassa RCT:ssä ei raportoitu mitään eroa vastasyntyneiden tai pikkulasten kuolleisuusluvuissa (11). Pakistanissa on tehty tutkimuksia, joiden tarkoituksena on arvioida ja tarkastella esteitä ja mahdollistajia KMC:n harjoittamiselle maaseutualueilla (12, 13), mutta parhaan tietomme mukaan ei ole suoritettu koetta cKMC:n vaikutuksen arvioimiseksi vastasyntyneiden selviytymiseen Pakistanissa, jossa suuri osa toimituksista tapahtuu edelleen kotiin. Tästä syystä on tärkeää arvioida cKMC:n tehokkuutta ja sen käyttöönoton esteitä hyvin suoritetussa yhteisöpohjaisessa tutkimuksessa. Siksi ehdotamme yhteisöllisen Kangaroo Mother caren (cKMC) käyttöönottoa sosiokulttuurisessa kontekstissamme ja suunnittelemme strategioita järjestelmän ja yhteisön haasteiden voittamiseksi. Tässä ehdotetussa toteutuskokeessa sukeltaa syvälle sosiokulttuuristen esteiden tutkimiseen ja mallin kehittämiseen, joka voidaan ottaa käyttöön ja laajentaa Pakistanissa. Tätä tarkoitusta varten kehitetään cKMC-paketti. cKMC-paketti koostuu strategioista, joilla voitetaan sosiokulttuuriset esteet perheiden harjoittaessa KMC:tä kestävällä tavalla yhteisössä. Strategioihin kuuluu KMC-mestarien luominen yhteisöihin, yhteisön mobilisointi tietoisuuden lisäämiseksi tehokkaiden IEC-työkalujen, kuten videoviestien, avulla sekä terveydenhuollon tarjoajien valmiuksien kehittäminen KMC:ssä ja välttämättömässä vastasyntyneiden hoidossa.

Suoritamme satunnaistetun kontrolloidun klusteritutkimuksen arvioidaksemme yhteisöpohjaisen "KMC-interventiopaketin" vaikutusta vastasyntyneiden kuolleisuuteen pienipainoisten vauvojen keskuudessa. Tutkimuksessa on 2 vaihetta: muotoileva tutkimus, jota seuraa yhteisöllinen satunnaistettu kontrolloitu klusteritutkimus (cRCT) Pakistanin maaseutualueella. Muodostava tutkimus (käsikirjoitus kehitteillä) tehtiin sellaisen cKMC-interventiopaketin vankan mallin kehittämiseksi, joka olisi yhteisön hyväksyttävä ja jota olisi helppo laajentaa maassa.

Projektin tavoite:

Hypoteesi:

Oletamme, että KMC:n käyttöönotto "yhteisöpohjaisen KMC-paketin" kautta yhteisötasolla johtaa 30 %:n laskuun vastasyntyneiden kuolleisuusluvuissa pienipainoisilla vauvoilla 28 päivän iässä.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite:

Kehittää, toteuttaa ja arvioida yhteisöllinen Kangaroo Mother Care cKMC -paketti Pakistanin maaseutualueella.

Toissijaiset tavoitteet:

Tutkimuksen toissijaisina tavoitteina on arvioida cKMC:n vaikutusta seuraaviin:

• Kasvu mitattuna painonnousuna 14., 28., 59., 120., 180. ja 365. päivänä.
• Mahdollisen vakavan bakteeri-infektion (PSBI) ilmaantuvuus ja sairaalahoitoon 14., 28. ja 59. elämänpäivä.
• Yksinomainen imetys 14., 28., 59., 120., 180t ja jatkuva imetys 365. elinpäivänä.
• Neurokehityksen arviointi 12 kuukauden ikäisten LBW-vauvojen alajoukossa.

Metodologia:

Opintosuunnitelma:

Tavoitteiden saavuttamiseksi ehdotamme yhteisöpohjaista Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) -tutkimusta. Tutkimus suoritetaan Dadun piirin kahden Talukan (Taluka Johi ja Khairpur Nathan Shah) valituissa liittoneuvostoissa (UC). Kokeiluinterventio kestää 2 vuotta. Yhteensä 18 liittoneuvostoa (9 UC:ta kustakin Talukasta) on valittu 62 liittoneuvoston joukosta.

Liittoneuvosto on piirin pienin hallintoyksikkö. Interventioklustereille osoitetaan yhdeksän UC:tä kahdesta Talukasta; Loput 9 ammattiliittojen neuvostoa toimivat valvontana.

Otoskoko:

Kun liittoneuvostoja pidetään satunnaistuksen yksikkönä, kaikkiaan 9 liittoneuvostoa (klusteria) kättä kohden tarvitaan saavuttamaan 90 % teho ja 5 % merkitystaso, jotta vastasyntyneiden kuolleisuus LBW-vauvoissa interventiohaarassa voidaan vähentää 30 %. (LIITE 1)

Perustutkimus:

Perustilannetutkimus tehdään ennakkoarviointivaiheessa kahdessa Talukasessa ja sen valituissa ammattiliittojen neuvostoissa perusindikaattoreiden keräämiseksi. Tämä on kertaluonteista toimintaa. Listausprosessi tehdään kaikkien kotitalouksien, joissa on vähintään yksi elossa oleva WRA eli äiti ja hänen elossa olevat alle 1 vuoden jälkeläiset, kaappaamiseksi. Tämän jälkeen tehdään tutkimus perusindikaattoreiden keräämiseksi.

Perusindikaattorit ovat: pienipainoisten vauvojen esiintyvyys, vastasyntyneiden kuolleisuus, KMC-käytännöt, iho-ihokosketus, imetyskäytännöt, vastasyntyneiden välittömät ja välttämättömät hoitokäytännöt, perheiden antama pienipainoisten vauvojen erityishoito ja vastasyntyneiden hoitoa etsivä käyttäytyminen . Tämä vaihe kestää kolme kuukautta.

Satunnaistaminen:

Rajoitettua satunnaistamisjärjestelmää käytettiin allokoimaan kunkin unionin neuvoston väestökoon, elävänä syntyneiden, LHW-kattavuuden ja vastasyntyneiden kuolleisuuden perusteella. Interventioiden kohdentaminen perustui klustereihin.

Osallistujakelpoisuusehdot:

Sisällyttämiskriteerit:

• Äiti tai perhe suostuu osallistumaan tutkimukseen.
• Yhteisössä syntyneet vakaat pienet vauvat, jotka painavat ≥1200–<2500 grammaa.
• Vauvat sellaisina kuin ne: sietävät suun kautta annettavaa ruokintaa, hengitysvaikeudet tai vaaramerkit ja synnynnäisen poikkeavuuden puuttuminen.

Poissulkemiskriteerit:

Alle 1200 grammaa painavat vastasyntyneet ja ≥ 2500 gramman painoiset vauvat eivät sisälly tähän. Vauvat, joilla on vaaramerkkejä (kuten nopea hengitys, rintakehän sisäänveto, lämpötila < 35 o C tai > 38 o C, ruokakyvyttömyys, syanoosi, ei liikettä ja kouristuksia), suljetaan pois ja ohjataan ensihoitoon.

Tutkimusinterventiopaketti: KMC-interventiopaketti KMC-paketti sisältää KMC-mestarien luomisen yhteisön sisällä, sosiaalisen mobilisoinnin tietoisuuden lisäämiseksi ja sen hyväksymisen perheiden keskuudessa käyttämällä tehokkaita IEC-työkaluja, kuten dokumenttidraamaa, fläppitauluja ja kuvia paikallisilla kielillä; yhteisön ja yhteisön johtajien sitoutuminen, terveydenhuollon tarjoajien valmiuksien kehittäminen Kangaroo äitienhoitoon, välttämätön vastasyntyneiden hoito ENC, poliittinen vuoropuhelu julkisen ja yksityisen sektorin sidosryhmien kanssa ja "KMC-paketin" toimittaminen raskaana olevalle naiselle toteutusryhmän toimesta

KMC Kit cKMC:n käyttöönottoa varten:

Tutkimuksen toteutusryhmä toimittaa myös KMC-pakkauksen ilmoittautuneille äideille, jotka sisältävät vaipat, lippiksen, sukat, pyyhkeen, saippuan ja terveyssiteet äideille. Tämä sarja varmistaa KMC:n harjoittamisen perheille ja antaa äideille luottamusta harjoittaa KMC:tä.

Tutkimuksessa toteutettavia interventioita ovat KMC:n antaminen, joka määritellään vauvan pitkäkestoiseksi ja jatkuvaksi ihokosketukseksi äidin tai korvaavan hoitajan kanssa yhdessä yksinomaisen imetyksen kanssa. KMC aloitetaan yhteisössä (cKMC) 48 tunnin kuluessa syntymästä. Äidit ja perheenjäsenet koulutetaan KMC:hen kotona opintohenkilöstön toimesta (toteutustiimi). Toteutustiimi opettaa osallistuville äideille KMC:tä, ja heitä neuvotaan harjoittelemaan KMC:tä, kunnes vastasyntynyt on 28 päivän ikäinen tai niin kauan kuin he viihtyvät (14). Tätä tarkoitusta varten on kehitetty KMC-koulutusmoduuli paikallisella kielellä WHO:n ohjeiden ja formatiivisen KMC:n havaintojen mukaisesti.

Lisäksi toteutusryhmä opettaa myös äitejä ja muita perheenjäseniä käyttämään KMC-kalentereita KMC-hallinnon keston tallentamiseen. KMC-harjoittelutunnit auttavat meitä arvioimaan myös KMC:n annosriippuvaista vaikutusta. Tämä olisi päivittäinen/viikottainen ennätys 4 viikon ajan synnytyksen jälkeen.

KMC:n käytäntöjen seurantaa yhteisössä valvoo 2 Talukan tason opintopäälliköistä koostuva ohjaustiimi. Jos KMC:n toiminnassa ilmenee häiriötä ilmoittautumisen jälkeen, kotitaloudessa käydään ja tehdään vianetsintä. Seurantatoimiin kadonneita seurataan ja syyt kirjataan.

Opiskeluaktiviteetit:

1. Perustutkimus
2. Raskauden seuranta
3. Syntymäilmoitus
4. Ilmoittautuminen ja KMC-hallinto yhteisössä
5. Yhteisön mobilisointi
6. KMC Championsin kehittäminen
7. KMC-yhteisön istunnot
8. Seurantakäynnit
9. Neurokehityksen arviointi: