Investigación de implementación del método madre canguro en las zonas rurales de Pakistán. (KMC)

Se estima que cada año se pueden prevenir 450 000 muertes infantiles con la implementación universal de KMC a nivel de establecimientos y comunidades. El "Plan de Acción para Todos los Recién Nacidos" aprobado y lanzado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2014 incluye el objetivo de aumentar el KMC al 50 % de los bebés que pesan menos de 2000 gramos para el 2020 y al 75 % de estos bebés para el 2025(7).

A pesar de la disponibilidad de KMC como una intervención rentable, su aceptación y aceptación en Pakistán ha sido insignificante. Un análisis de situación realizado por la OMS de 12 países de Asia y África para explorar los cuellos de botella del sistema de salud que afectan la ampliación de KMC reveló que Pakistán está muy por detrás de otros países(8). de países asiáticos en la implementación de KMC. Las barreras importantes para la implementación de KMC destacadas para Pakistán fueron la financiación de la salud, los nacimientos en la comunidad, la falta de conocimiento de KMC a nivel de los proveedores de atención médica, la presencia de barreras socioculturales, la experiencia y la falta de recursos efectivos, incluido el personal capacitado y la ausencia de una política nacional para la implementación de KMC(8).

Algunos de los otros factores socioculturales identificados a nivel de la instalación y la comunidad incluyeron prendas específicas que usan la mayoría de las mujeres que no facilitan la administración de KMC, falta de apoyo para KMC por parte de los miembros mayores del hogar. Los cuellos de botella de las instalaciones que contribuyeron a la reducción de la aceptación de KMC fueron la falta de espacio y privacidad, la escasez de personal y las altas tempranas. La mayoría de las mujeres y los bebés que dieron a luz fueron dados de alta dentro de las 6 a 12 horas posteriores al parto.

Varios estudios han demostrado que la KMC es una intervención eficaz para la díada del bebé y la madre. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se basan en hospitales y requieren una inversión sustancial en recursos humanos e infraestructura del sistema de salud en los países de ingresos bajos y medios (LMIC). Actualmente, la OMS recomienda el inicio de KMC en hospitales y la continuación en el hogar después del alta. Sin embargo, el KMC iniciado por la comunidad (cKMC) actualmente no forma parte de la OMS debido a la falta de investigación sobre su eficacia. Por esta razón, una de las principales prioridades mundiales de investigación de la OMS para 2015-2025 es evaluar la eficacia del método madre canguro iniciado por la comunidad(9). Solo se han realizado unos pocos estudios para abordar esta cuestión. Uno de estos ensayos controlados aleatorios basados ​​en la comunidad en India informó que en bebés con bajo peso al nacer y sin comorbilidades significativas, el método madre canguro iniciado en la comunidad mejoró sustancialmente la supervivencia en comparación con el cuidado habitual. (10). El estudio también destacó la necesidad de más estudios de investigación de implementación en otros países de bajos y medianos ingresos para evaluar la viabilidad de brindar la intervención de manera efectiva.

Otro ECA sobre la aplicación comunitaria de KMC en las zonas rurales de Bangladesh no informó ninguna diferencia en las tasas de mortalidad neonatal o infantil (11). Se han realizado estudios en Pakistán para evaluar y revisar las barreras y los facilitadores para practicar KMC en áreas rurales (12, 13), sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún ensayo para evaluar el impacto de cKMC en la supervivencia de recién nacidos en Pakistán. donde una gran proporción de los partos todavía se realizan en el hogar. Por lo tanto, es importante evaluar la eficacia y las barreras para la implementación de cKMC en un ensayo comunitario bien realizado. Por lo tanto, proponemos implementar el método madre canguro comunitario (cKMC, por sus siglas en inglés) en nuestro contexto sociocultural y diseñar estrategias para superar los desafíos del sistema y de la comunidad. Esta prueba de implementación propuesta se sumergirá profundamente para explorar más a fondo las barreras socioculturales y desarrollar un modelo que pueda implementarse y ampliarse en Pakistán. Para ello, se desarrollará un paquete cKMC. El paquete cKMC consistirá en estrategias para superar las barreras socioculturales para que las familias practiquen KMC de manera sostenida en la comunidad. Las estrategias incluyen la creación de campeones de KMC dentro de las comunidades, la movilización de la comunidad para crear conciencia utilizando poderosas herramientas de IEC, incluidos mensajes de video, y el desarrollo de capacidades de los proveedores de atención médica en KMC y atención esencial del recién nacido.

Llevaremos a cabo un ensayo controlado aleatorio por grupos para evaluar el impacto de un "paquete de intervención de KMC" basado en la comunidad sobre la mortalidad neonatal entre los bebés con bajo peso al nacer. El estudio tendrá 2 fases: un estudio formativo, seguido de un ensayo controlado aleatorio por conglomerados basado en la comunidad (cRCT, por sus siglas en inglés) en un distrito rural de Pakistán. El estudio formativo (manuscrito en desarrollo) se realizó para desarrollar un modelo sólido de paquete de intervención de cKMC que fuera aceptable para la comunidad y que pudiera ampliarse fácilmente en el país.

Objetivo del proyecto:

Hipótesis:

Presumimos que la implementación de KMC a través de un "Paquete de KMC basado en la comunidad" a nivel comunitario dará como resultado una disminución del 30% en las tasas de mortalidad neonatal entre los bebés con bajo peso al nacer a los 28 días de edad.

Objetivos:

Objetivo primario:

Desarrollar, implementar y evaluar un paquete cKMC comunitario de Madre Canguro en un distrito rural de Pakistán.

Objetivos secundarios:

Los objetivos secundarios del estudio son evaluar el impacto de cKMC en lo siguiente:

• Crecimiento medido como aumento de peso a los días 14, 28, 59, 120, 180 y 365.
• Incidencia de posible infección bacteriana grave (PSBI) y derivación al hospital a los 14, 28 y 59 días de vida.
• Lactancia materna exclusiva a los 14, 28, 59, 120, 180 t, y lactancia materna continuada a los 365 días de vida.
• Evaluación del desarrollo neurológico en un subconjunto de bebés con bajo peso al nacer reclutados a los 12 meses de edad.

Metodología:

Diseño del estudio:

Para lograr los objetivos, proponemos un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) basado en la comunidad. El estudio se llevará a cabo en los consejos de la Unión (UC) seleccionados de los dos Talukas del distrito Dadu (Taluka Johi y Khairpur Nathan Shah). La duración de la intervención del ensayo sería de 2 años. Se han seleccionado un total de 18 consejos sindicales (9 UC de cada Taluka) de los 62 consejos sindicales.

Un consejo sindical es la unidad administrativa más pequeña de un distrito. Se asignarán nueve UC a los grupos de intervención de 2 Talukas; Los 9 consejos sindicales restantes servirán como control.

Tamaño de la muestra:

Si se consideran los consejos sindicales como una unidad de aleatorización, se requiere un total de 9 consejos sindicales (grupos) por brazo para lograr un poder del 90 % y un nivel de significación del 5 % para reducir la mortalidad neonatal en un 30 % entre los bebés con bajo peso al nacer en el brazo de intervención. (ANEXO 1)

Estudio de referencia:

Se realizará una encuesta de línea de base en la fase de evaluación previa en los dos Talukas y sus consejos sindicales seleccionados para capturar los indicadores de línea de base. Esta será una actividad única. Se realizará un proceso de listado de líneas para capturar todos los hogares que tengan al menos un WRA vivo, es decir, (madre y su descendencia viva de menos de 1 año). A esto le seguirá una encuesta para capturar los indicadores de referencia.

Los indicadores de línea de base son: prevalencia de recién nacidos con bajo peso al nacer, mortalidad neonatal, prácticas de CMC, contacto piel con piel, prácticas de lactancia materna, prácticas de atención inmediata y esencial del recién nacido, cuidados especiales de los recién nacidos con bajo peso al nacer proporcionados por las familias y comportamiento de búsqueda de atención para los recién nacidos. . Esta fase requiere tres meses de duración.

Aleatorización:

Se utilizó un esquema de aleatorización restringida para asignar la asignación, con base en el tamaño de la población de cada Consejo de la Unión, los nacidos vivos, la cobertura de LHW y la mortalidad neonatal. La asignación de la intervención se basó en conglomerados.

Criterios de elegibilidad para los participantes:

Criterios de inclusión:

• Consentimiento de la madre o la familia para participar en el estudio.
• Bebés pequeños estables que pesan entre ≥1200-<2500 gramos nacidos en la comunidad.
• Bebés estables como aquellos: tolerancia a la alimentación oral, ausencia de dificultad respiratoria o cualquier signo de peligro y ausencia de anomalía congénita.

Criterio de exclusión:

Se excluirán los recién nacidos de menos de 1200 gramos y los bebés ≥ 2500. Considerando que, los bebés que presenten signos de peligro (como respiración acelerada, tiraje torácico, temperatura <35o C o >38o C, incapacidad para alimentarse, cianosis, falta de movimiento y convulsiones) serán excluidos y derivados a un centro de atención avanzada.

Paquete de intervención del estudio: Paquete de intervención de KMC El paquete de KMC incluirá la creación de campeones de KMC dentro de la comunidad, la movilización social para crear conciencia y su aceptación con las familias utilizando poderosas herramientas de IEC como docudrama, rotafolios, ilustraciones en idiomas locales; compromiso de la comunidad y los líderes comunitarios, desarrollo de capacidades de los proveedores de atención médica sobre el método madre canguro, atención esencial del recién nacido ENC, diálogos sobre políticas con las partes interesadas en los sectores público y privado y entrega de un "kit de KMC" a la mujer embarazada por parte del equipo de implementación

Kit KMC para Implementación de cKMC:

El equipo de implementación del estudio también proporcionará un kit de KMC a las madres inscritas que incluye pañales, gorro, calcetines, toalla, jabón y toallas sanitarias para las madres. Este kit asegurará la práctica de KMC por parte de las familias y dará confianza a las madres para practicar KMC.

Las intervenciones implementadas en el estudio serán la administración de KMC, definida como contacto piel a piel prolongado y continuo del bebé con la madre o un cuidador de reemplazo junto con lactancia materna exclusiva. El KMC se iniciará en la comunidad (cKMC) dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento. El personal del estudio (equipo de implementación) capacitará a las madres y los miembros de la familia para el CMC en el hogar. El equipo de implementación enseñará KMC a las madres participantes y se les aconsejará que practiquen KMC hasta que el recién nacido tenga 28 días de edad o mientras se sientan cómodas haciéndolo(14). Se ha desarrollado un módulo de capacitación de KMC en el idioma local de acuerdo con las pautas de la OMS y los hallazgos de KMC formativo para este propósito.

Además, el equipo de implementación también enseñará a las madres y otros miembros de la familia a usar los calendarios de KMC para registrar la duración de la administración de KMC. Las horas que practiquen KMC también nos ayudarán a evaluar el impacto de KMC relacionado con la dosis. Este sería un registro diario/semanal durante 4 semanas después del parto.

Un equipo de supervisión a nivel de 2 Taluka compuesto por directores de estudio supervisará el seguimiento de las prácticas de KMC en la comunidad. En caso de cualquier interrupción en las prácticas de KMC después de la inscripción, se visitará el hogar y se solucionará el problema. Se rastreará la pérdida de seguimiento y se registrarán los motivos.

Actividades de estudio:

1. Estudio de referencia
2. Vigilancia del embarazo
3. notificación de nacimiento
4. Inscripción y administración de KMC en Community
5. Movilización comunitaria
6. Desarrollo de campeones KMC
7. Sesiones de la comunidad KMC
8. Visitas de seguimiento
9. Evaluación del neurodesarrollo: