Implementeringsforskning av Kangaroo Mother Care på landsbygden i Pakistan. (KMC)

Uppskattningsvis 450 000 spädbarnsdödsfall kan förhindras varje år med den universella implementeringen av KMC på anläggnings- och samhällsnivå. Handlingsplanen för varje nyfödd som godkändes och lanserades av Världshälsoförsamlingen i maj 2014 inkluderar målet att skala upp KMC till 50 % av barn som väger under 2 000 gram år 2020, och till 75 % av dessa barn år 2025(7).

Trots tillgången till KMC som ett kostnadseffektivt ingripande har dess acceptans och upptagande i Pakistan varit försumbar. En situationsanalys utförd av WHO av 12 länder i Asien och Afrika för att undersöka flaskhalsar inom hälsosystemet som påverkar uppskalningen av KMC avslöjade att Pakistan ligger långt efter andra länder(8). Flaskhalsar i samhällets ägande och hälsofinansiering var betydande utmaningar som nämnts för majoriteten asiatiska länder vid implementering av KMC. De viktiga hindren för implementering av KMC som lyftes fram för Pakistan var hälsofinansiering, födslar i samhället, bristande medvetenhet om KMC på vårdgivarenivå, närvaro av sociokulturella hinder, erfarenhetsmässiga och bristande effektiva resurser inklusive utbildad personal och frånvaro av en nationell policy för implementering av KMC(8).

Några av de andra sociokulturella faktorerna som identifierats på anläggnings- och samhällsnivå inkluderade specifika plagg som de flesta kvinnor bär som inte underlättar KMC-administrationen, brist på stöd för KMC från äldre medlemmar i hushållet. Anläggningens flaskhalsar som bidrog till minskat upptag av KMC var brist på utrymme och integritet, personalbrist, tidiga utskrivningar. Majoriteten av förlösta kvinnor och bebisar skrevs ut inom 6 till 12 timmar efter förlossningen.

Flera studier har visat att KMC är ett effektivt ingripande för barnets och mammans dyad. Men majoriteten av dessa studier är sjukhusbaserade och kräver betydande investeringar i mänskliga resurser och sjukvårdssystemens infrastruktur i låg- och medelinkomstländerna (LMIC). För närvarande rekommenderar WHO initiering av KMC på sjukhus med fortsättning hemma efter utskrivning. Samhällsinitierade KMC (cKMC) är dock för närvarande inte en del av WHO på grund av brist på forskning om dess effektivitet. Av denna anledning är en av WHO:s främsta globala forskningsprioriteringar för 2015-2025 att bedöma effektiviteten av samhällsinitierad kängurumödravård(9). Endast ett fåtal studier har utförts för att lösa denna fråga. En sådan gemenskapsbaserad randomiserad kontrollerad studie i Indien rapporterade att hos spädbarn med låg födelsevikt och inga signifikanta komorbiditeter, förbättrade samhällsinitierad kängurumödravård avsevärt överlevnaden jämfört med vanlig vård. (10). Studien lyfte också fram behovet av fler implementeringsforskningsstudier i andra låginkomst- och medelinkomstländer för att bedöma genomförbarheten av att genomföra interventionen effektivt.

En annan RCT om gemenskapsbaserad tillämpning av KMC på landsbygden i Bangladesh rapporterade ingen skillnad i neonatal- eller spädbarnsdödlighet (11). Studier i Pakistan har genomförts för att utvärdera och granska hindren och möjligörerna för att utöva KMC på landsbygden(12, 13), men så vitt vi vet har ingen studie genomförts för att utvärdera effekten av cKMC på nyfödda överlevnad i Pakistan, där en stor del av leveranserna fortfarande sker i hemmet. Därför är det viktigt att utvärdera effektivitet och hinder för implementering av cKMC i en väl genomförd samhällsbaserad studie. Vi föreslår därför att implementera community Kangaroo Mother Care (cKMC) i vårt sociokulturella sammanhang och utforma strategier för att övervinna system- och samhällsutmaningar. Detta föreslagna genomförandeförsök kommer att ta en djupdykning för att ytterligare utforska sociokulturella hinder och utveckla en modell som kan implementeras och skalas upp i Pakistan. För detta ändamål kommer ett cKMC-paket att utvecklas. cKMC-paketet kommer att bestå av strategier för att övervinna sociokulturella hinder för familjer att utöva KMC på ett varaktigt sätt i samhället. Strategierna inkluderar skapande av KMC-mästare inom samhällena, gemenskapsmobilisering för att skapa medvetenhet med hjälp av kraftfulla IEC-verktyg inklusive videomeddelanden och kapacitetsuppbyggnad av vårdgivare om KMC och viktig nyföddvård.

Vi kommer att genomföra en kluster randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effekten av ett gemenskapsbaserat "KMC interventionspaket" på neonatal dödlighet bland spädbarn med låg födelsevikt. Studien kommer att ha två faser: en formativ studie, följt av community-based cluster randomized controlled trial (cRCT) i ett landsbygdsdistrikt i Pakistan. Den formativa studien (manuskriptet under utveckling) gjordes för att utveckla en robust modell av cKMC-interventionspaket som var acceptabelt för samhället och som lätt skulle kunna skalas upp i landet.

Projektmål:

Hypotes:

Vi antar att implementering av KMC genom ett "gemenskapsbaserat KMC-paket" på samhällsnivå kommer att resultera i 30 % minskning av neonatal dödlighet bland spädbarn med låg födelsevikt vid 28 dagars ålder.

Mål:

Huvudmål:

Att utveckla, implementera och utvärdera ett community Kangaroo Mother Care cKMC-paket på landsbygden i Pakistan.

Sekundära mål:

De sekundära målen för studien är att utvärdera effekten av cKMC på följande:

• Tillväxt mätt som viktökning på 14:e, 28:e, 59:e, 120:e, 180:e och 365:e dagen.
• Förekomst av möjlig allvarlig bakterieinfektion (PSBI) och remiss till sjukhus den 14:e, 28:e och 59:e levnadsdagen.
• Exklusiv amning på 14:e, 28:e, 59:e, 120:e, 180:e och fortsatt amning på 365:e levnadsdagen.
• Neuroutvecklingsbedömning i en undergrupp av rekryterade LBW-bebisar vid 12 månaders ålder.

Metodik:

Studera design:

För att uppnå målen föreslår vi en gemenskapsbaserad Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT). Studien kommer att genomföras i de utvalda fackliga råden (UC) i de två talukorna i distriktet Dadu (Taluka Johi och Khairpur Nathan Shah). Varaktigheten av försöksinterventionen skulle vara i 2 år. Totalt har 18 förbundsråd (9 UC från varje Taluka) valts ut bland de 62 förbundsråden.

Ett förbundsråd är den minsta administrativa enheten i ett distrikt. Nio UC:er kommer att tilldelas interventionsklustren från 2 Talukas; återstående 9 förbundsråd kommer att fungera som kontroll.

Provstorlek:

Om man betraktar fackliga råd som en randomiseringsenhet krävs totalt 9 fackliga råd (kluster) per arm för att uppnå 90 % makt och 5 % signifikansnivå för att minska 30 % neonatal dödlighet bland LBW-barn i interventionsarmen. (BILAGA 1)

Baslinjeundersökning:

En baslinjeundersökning kommer att genomföras i förutvärderingsfasen i de två Talukas och dess utvalda fackliga råd för att fånga baslinjeindikatorer. Detta kommer att vara en engångsaktivitet. En radlistningsprocess kommer att göras för att fånga alla hushåll som har minst en levande WRA, dvs (mamma och hennes levande avkomma mindre än 1 år). Detta kommer att följas av en undersökning för att fånga baslinjeindikatorer.

Baslinjeindikatorerna är: prevalens av spädbarn med låg födelsevikt, neonatal dödlighet, KMC-praxis, hud-hudkontakt, amningspraxis, metoder för omedelbar och viktig nyföddvård, specialvård av spädbarn med låg födelsevikt som tillhandahålls av familjer och vårdsökande beteende för nyfödda. . Denna fas kräver tre månaders varaktighet.

Randomisering:

Ett begränsat randomiseringsschema användes för att tilldela tilldelning, baserat på befolkningens storlek i varje fackförbund, levande födda, LHW-täckning och neonatal dödlighet. Fördelningen av insatser baserades på kluster.

Behörighetskriterier för deltagare:

Inklusionskriterier:

• Mor eller familj samtycker till att delta i studien.
• Stabila små bebisar som väger mellan ≥1200-<2500 gram födda i samhället.
• Stabila spädbarn som de: tolererar oral matning, frånvaro av andnöd eller några farosignaler och frånvaro av medfödd anomali.

Exklusions kriterier:

Nyfödda barn som väger mindre än 1200 gram och barn ≥ 2500 kommer att uteslutas. Medan spädbarn som uppvisar farosignaler (såsom snabb andning, indragning av bröstet, temperatur <35o C eller >38o C, oförmögna att ta mat, cyanos, ingen rörelse och kramper) kommer att uteslutas och hänvisas till förhandsvårdsinrättning.

Studieinterventionspaket: KMC interventionspaket KMC-paketet kommer att inkludera skapande av KMC-mästare inifrån samhället, social mobilisering för att skapa medvetenhet och dess acceptans hos familjer med hjälp av kraftfulla IEC-verktyg som dokudrama, blädderblock, bilder på lokala språk; engagemang av samhälls- och samhällsledare, kapacitetsuppbyggnad av vårdgivare för kängurumödravård, nödvändig ENC för nyföddavård, policydialoger med intressenter i den offentliga och privata sektorn och leverans av ett "KMC-kit" till den gravida kvinnan av implementeringsteamet

KMC Kit för implementering av cKMC:

Teamet för genomförande av studien kommer också att tillhandahålla KMC-kit till de inskrivna mammorna som består av blöjor, keps, strumpor, handduk, tvål och bindor för mammor. Detta kit kommer att säkerställa att familjer utövar KMC och kommer att ge mammor förtroende att utöva KMC.

Interventionerna som implementeras i studien kommer att vara administrering av KMC, definierat som långvarig och kontinuerlig hud-mot-hud-kontakt mellan barnet och mamman eller en ersättande vårdgivare tillsammans med exklusiv amning. KMC kommer att initieras i gemenskapen (cKMC) inom 48 timmar efter födseln. Mödrar och familjemedlemmar kommer att utbildas för KMC hemma av studiepersonal (Implementeringsteam). Deltagande mödrar kommer att läras ut KMC av implementeringsteamet och kommer att rekommenderas att träna KMC tills nyfödd är 28 dagar gammal eller så länge de är bekväma med det(14). En KMC-utbildningsmodul har utvecklats på det lokala språket i enlighet med WHO:s riktlinjer och resultat från formativ KMC för detta ändamål.

Dessutom kommer implementeringsteamet också att lära mödrar och andra familjemedlemmar att använda KMC-kalendrar för att registrera tiden för KMC-administrationen. Timmar som de utövar KMC kommer att hjälpa oss att utvärdera den dosrelaterade effekten av KMC också. Detta skulle vara ett dagligt/veckovis rekord i 4 veckor efter förlossningen.

Ett övervakningsteam på nivån 2 Taluka bestående av studieledare kommer att övervaka övervakningen av KMC-praxis i samhället. I händelse av störningar i KMC:s praxis efter registreringen kommer hushållet att besökas och felsökning göras. Förlorade till uppföljningar kommer att spåras och orsaker kommer att registreras.

Studieaktiviteter:

1. Baslinjeundersökning
2. Graviditetsövervakning
3. Födelsebesked
4. Inskrivning och KMC-administration i gemenskapen
5. Samhällsmobilisering
6. Utveckling av KMC Champions
7. KMC Community sessioner
8. Uppföljningsbesök
9. Neuroutvecklingsbedömning: