Tidlig MR ved akut galdesten E-sygdom (E-MAGED)

Akut galdevejssygdom udgør en betydelig del af kirurgiske præsentationer på ulykkes- og akutafdelinger (A&E) samt af akutte kirurgiske indlæggelser i sekundær pleje. Historisk set gennemgår denne patientgruppe først en abdominal ultralyd for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​galdesten og se på hjælpetræk, der kan tyde på kolecystitis eller tilstedeværelsen af ​​galdevejssten. Langt de fleste patienter, som har unormal leverbiokemi, går derefter videre til Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP), fordi ultralydsscanningen ikke er i stand til at afklare sagerne tilstrækkeligt til at tilfredsstille det kliniske behov. Der er ofte betydelig forsinkelse i at udføre to sekventielle billeddiagnostiske undersøgelser for hver patient.

En række undersøgelser har rejst spørgsmål vedrørende nytten af ​​ultralyd ved akut galdesygdom. Forekomsten af ​​almindelig galdegang (CBD) sten hos patienter med kolelithiasis er signifikant med 5-15 %. CBD-diameter, der ofte bruges i amerikansk rapportering som en markør for tilstedeværelsen af ​​choledokolithiasis, svarer muligvis ikke til tilstedeværelsen af ​​en CBD-sten - i en undersøgelse havde kun 37% af patienterne med CBD-sten CBD-dilatation på ultralyd. Ultralyd er en brugerafhængig teknologi, hvor ancienniteten af ​​scanneren kan påvirke pålideligheden af ​​rapporten, og en undersøgelse fra 2013 af Barlow et al. foreslog, at ultralydsfund i forbindelse med forstyrrede LFT'er ofte er unøjagtige til at forudsige CBD-sten ved galdestens-pancreatitis, hvilket tyder på, at MRCP bruges til at forbedre diagnosen. En retrospektiv undersøgelse fra 2015 ledet af Qiu et al. fandt, at følsomheden af ​​perioperativ ultralyd for CBD-sten var meget lav på 44,95 % og understøttede brugen af ​​MRCP som en diagnostisk test, hvis der var mistanke om CBD-sten. De foreslog også potentialet for økonomiske fordele ved at bruge MRCP frem for UL hos patienter med potentiel koledokolithiasis.

MRCP har vist sig at være mere omkostningseffektiv end amerikansk til at udvælge patienter til endoskopisk retrograd cholangio-pankreatografi (ERCP) med mistænkte CBD-sten, har en nøjagtighed sammenlignelig med ERCP 6 og har vist sig at reducere antallet af unødvendige ERCP'er udført i galdestenspatienter 7. Epelboym (2013) og Nebiker (2009) er dog uenige, idet de karakteriserer brugen af ​​MRCP hos sådanne patienter som dyr og ineffektiv, og støtter brugen af ​​ultralyd som den primære diagnostiske modalitet 8,9.

I et nyligt papir gennemførte Milburn et al en retrospektiv undersøgelse, der undersøgte patientrejserne svarende til 234 indlagte MRCP-scanninger over en 2-årig periode. De fandt ud af, at øget adgang til MRCP førte til yderligere indgreb i 22 % af tilfældene på grund af øget påvisning af komplikationer og alternative patologier (f. malignitet), og derfor øget den samlede liggetid. Medianvarigheden fra anmodning til scanning var 2 dage, med yderligere 1 dag til scanningsrapport (derfor 3 dage samlet fra anmodning til rapport). De foreslog forbedret adgang og rettidig rapportering af MRCP potentielt kunne reducere opholdets længde, selvom det også kan øge antallet af interventioner 10. Det er klart, at der er behov for at undersøge, om det at fortsætte direkte med MRCP (uden forudgående ultralyd) vil vise sig at være omkostningseffektivt for disse patienter, og med en voksende mængde af beviser for nytten af ​​tidlig diagnose for at fremskynde patientrejsen og forbedre behandlingsresultater, er der behov for yderligere forskning for at afgøre, om brugen af ​​direkte MRCP kan være gavnlig i denne henseende.

En nylig revision af patienter set på John Radcliffe Hospital ED over en periode på seks uger afslørede 46 patienter indlagt med galdestenssygdom, en forekomst på cirka 1 indlæggelse om dagen. Dette korrelerer godt med lokal audit af kirurgiske indlæggelser, som giver en henvisningsrate på ca. 2 patienter om dagen, hvor 45 % af patienterne henvises fra ED og 55 % henvises fra primærplejen. På trods af den brede vifte af patologier, man støder på i ED og det betydelige overlap i præsentationen, var den diagnostiske nøjagtighed hos akutlæger med hensyn til galdestenssygdom høj, med den foreslåede specificitet af en ED cholecystitis-diagnose beregnet til omkring 85 %, hovedsagelig baseret på klinisk fund og blodprøver uden radiologisk bekræftelse. Dette tyder på, at ED-klinikere kan være i stand til at identificere patienter, hvis fremviste symptomer sandsynligvis er sekundære til akut galdestenssygdom med en rimelig grad af nøjagtighed alene på klinisk basis. Efterfølgende analyse af de fortsatte indlagte diagnostiske veje antydede, at mens ultralyd forbliver den oprindelige diagnostiske radiologiske modalitet hos de fleste patienter med sådanne præsentationer, gennemgår ca. 59 % (27/46) af patienterne tværsnitsbilleddannelse under deres indlæggelse, med omkring 48 % (22/46) gennemgår indlagt MRCP. Mens adgangstiderne til MRCP er blevet forbedret i de senere år, kan denne vej ikke desto mindre potentielt resultere i en unødvendigt forlænget tid til endelig diagnose og potentielt unødvendige radiologiske udgifter. Dette rejser muligheden for, at brug af MRCP som den indledende diagnostiske test hos sådanne patienter kan forbedre forløbseffektiviteten, reducere opholdets længde og den radiologiske byrde og dermed reducere indlæggelsesomkostningerne, på trods af potentialet for forbedret diagnostisk nøjagtighed og påvisning af patologi såsom almindelig galdegang. sten og/eller pancreatitis. Det kan også forbedre patienttilfredsheden og de kliniske resultater (f.eks. tidligere adgang til ERCP og stenfjernelse hos galdeobstruktionspatienter). Dette kan vurderes i en prospektiv randomiseret undersøgelse for at vurdere nytten.

Denne pilotundersøgelse har til formål at bestemme nytten af ​​direkte magnetisk resonans cholangiopancreatografi (MRCP) i vurderingen af ​​formodede akutte galdestenssygdomme. Dette vil tage form af et randomiseret kontrolleret forsøg, hvis design er baseret på nylige interne revisionsdata, som indikerede, at en høj andel af patienterne i sidste ende kræver MRCP forud for diagnose, behandling og udskrivning, og antydede, at tidlig scanning kan forbedre de samlede omkostninger og resultater. Patienter med symptomer og tegn, der tyder på mistanke om galdestenssygdom og forstyrrede leverfunktionsprøver/amylase (dvs. tyder på en potentielt obstruktiv galdestenssygdom), vil blive tilmeldt hele spektret af 'front-door'-lokationer til kirurgiske præsentationer på hospitalet (akutafdelingen, kirurgisk akutafdeling, ambulatorisk vurderingsenhed) og randomiseret til en af ​​to diagnostiske veje som begge er eksisterende variationer i den nuværende kliniske pleje:

1. MRCP bruges som den første billeddannelsesmetode;
2. efter en standardplejemodel (ultralyd og derefter MRCP, hvis det skønnes hensigtsmæssigt). Der vil derefter blive foretaget en vurdering af omkostningseffektiviteten af ​​tidlig MRCP versus standardbehandling ved hjælp af det primære resultatmål for omkostninger til diagnostisk scanningsrapport beregnet ved hjælp af hospitalsepisodestatistikker (HES), med sekundære udfaldsmål til at vurdere den overordnede nytte, som inkluderer længde af ophold, tid til diagnose, samlede udgifter til indlæggelse ved hjælp af HES, komplikationer på hospitalet, Patient Reported Outcome Measures (PROMs), genindlæggelses- og genindlæggelsesrater og service/radiologiomkostninger.

Ud over standard MRCP-scanningsbehandling af radiologiafdelingen, vil data opnået gennem denne undersøgelse blive behandlet ved hjælp af den nye kvantitative MRCP+ teknologi (leveret af Perspectum Diagnostics) for at vurdere dens diagnostiske effektivitet ved påvisning af galdetræsudvidelse, sten eller forsnævringer. Perspectum Diagnostics' kvantitative MRCP-teknologi er en softwarepakke, som gør det muligt at forbedre og kvantitativt karakterisere tidligere erhvervede MRCP-data ved hjælp af avancerede billedbehandlingsteknikker (MRCP+). Konventionelle MRCP-scanninger kan være svære at fortolke, da 2D-repræsentationen lider af okklusionsproblemer og mangel på dybdeinformation. Denne nye teknologi kan forbedre dataene uden behov for kontrastmiddel, hvilket muliggør visualisering af mindre kanaler. Kvantitativ karakterisering af galdetræet beregner galderørsdiameter ved hvert punkt langs kanalen sammen med information om tværsnitsorientering og forgreningstopologi. Kombination af ægte 3D-gengivelse af de forbedrede data med kvantitativ karakterisering letter tydelig kortlægning af galdetræet, hvilket potentielt kan forbedre kirurgisk planlægning, lette påvisning af strikturer, dilatationer og galdesten i mistænkte galdekolikpræsentationer og objektivt stratificere patienter. Endnu er denne anvendelse af MRCP+ dog ikke blevet fuldt vurderet i klinisk praksis, og denne efterfølgende del af undersøgelsen vil sigte mod at adressere dette og levere data til at muliggøre vurdering af dets diagnostiske nytte.