Frühe MRT bei akuter Gallensteinerkrankung (E-MAGED)

Akute Gallenerkrankungen machen einen erheblichen Teil der chirurgischen Vorstellungen in Unfall- und Notaufnahmen (A&E) sowie der chirurgischen Notaufnahmen in der Sekundärversorgung aus. In der Vergangenheit wird diese Patientengruppe zuerst einem abdominalen Ultraschall unterzogen, um das Vorhandensein von Gallensteinen zu bestätigen und zusätzliche Merkmale zu untersuchen, die auf eine Cholezystitis oder das Vorhandensein von Gallengangssteinen hindeuten können. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit abnormaler Leberbiochemie führt dann eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) durch, da die Ultraschalluntersuchung die Angelegenheit nicht ausreichend klären kann, um den klinischen Bedarf zu decken. Bei der Durchführung von zwei aufeinanderfolgenden bildgebenden Untersuchungen für jeden Patienten gibt es oft eine beträchtliche Verzögerung.

Eine Reihe von Studien hat Fragen zum Nutzen von Ultraschall bei akuten Gallenerkrankungen aufgeworfen. Die Prävalenz von Gallengangssteinen (CBD) bei Patienten mit Cholelithiasis ist mit 5-15 % signifikant. Der CBD-Durchmesser, der in der US-Berichterstattung oft als Marker für das Vorhandensein von Choledocholithiasis verwendet wird, entspricht möglicherweise nicht dem Vorhandensein eines CBD-Steins – in einer Studie hatten nur 37 % der Patienten mit CBD-Steinen eine CBD-Dilatation im Ultraschall. Ultraschall ist eine benutzerabhängige Technologie, bei der das Dienstalter des Scanners die Zuverlässigkeit des Berichts beeinflussen kann, und eine Studie von Barlow et al. schlug vor, dass Ultraschallbefunde im Zusammenhang mit gestörten LFTs bei der Vorhersage von CBD-Steinen bei Gallenstein-Pankreatitis oft ungenau sind, was darauf hindeutet, dass MRCP zur Verbesserung der Diagnose verwendet werden sollte. Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2015 unter der Leitung von Qiu et al. fanden die Sensitivität des perioperativen Ultraschalls für CBD-Steine ​​mit 44,95 % sehr niedrig und befürworteten die Verwendung von MRCP als diagnostischen Test bei Verdacht auf CBD-Steine. Sie schlugen auch das Potenzial für wirtschaftliche Vorteile der Verwendung von MRCP gegenüber US bei Patienten mit potenzieller Choledocholithiasis vor.

MRCP hat sich bei der Auswahl von Patienten für die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie (ERCP) mit Verdacht auf CBD-Steine ​​als kosteneffektiver erwiesen als US, hat eine vergleichbare Genauigkeit wie ERCP 6 und reduziert nachweislich die Anzahl unnötiger ERCPs, die durchgeführt werden Gallensteinpatienten 7. Epelboym (2013) und Nebiker (2009) sind jedoch anderer Meinung, charakterisieren die Verwendung von MRCP bei solchen Patienten als teuer und ineffizient und unterstützen die Verwendung von Ultraschall als primäre diagnostische Modalität 8,9.

In einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung führten Milburn et al. eine retrospektive Studie durch, in der die Patientenwege untersucht wurden, die 234 stationären MRCP-Scans über einen Zeitraum von 2 Jahren entsprachen. Sie fanden heraus, dass der zunehmende Zugang zu MRCP in 22 % der Fälle zu weiteren Eingriffen führte, da Komplikationen und alternative Pathologien (z. Bösartigkeit) und damit längere Gesamtaufenthaltsdauer. Die mittlere Dauer von der Anfrage bis zum Scannen betrug 2 Tage, mit einem weiteren 1 Tag bis zum Scannen des Berichts (also insgesamt 3 Tage von der Anfrage bis zum Bericht). Sie schlugen vor, dass ein verbesserter Zugang und eine rechtzeitige Meldung von MRCP möglicherweise die Aufenthaltsdauer verkürzen könnten, obwohl dies auch die Anzahl der Interventionen erhöhen könnte 10. Es muss eindeutig geprüft werden, ob sich ein direktes Vorgehen mit MRCP (ohne vorangehenden Ultraschall) für diese Patienten als kosteneffektiv erweisen würde, und angesichts einer wachsenden Zahl von Beweisen für den Nutzen einer frühen Diagnose, um den Weg des Patienten zu beschleunigen und sich zu verbessern Behandlungsergebnisse ist weitere Forschung erforderlich, um festzustellen, ob die Verwendung von direktem MRCP in dieser Hinsicht vorteilhaft sein kann.

Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung von Patienten, die über einen Zeitraum von sechs Wochen in der Notaufnahme des John Radcliffe Hospital behandelt wurden, ergab, dass 46 Patienten mit Gallensteinerkrankungen aufgenommen wurden, was einer Inzidenz von etwa 1 Aufnahme pro Tag entspricht. Dies korreliert gut mit der lokalen Prüfung von chirurgischen Aufnahmen, die eine Überweisungsrate von ungefähr 2 Patienten pro Tag ergibt, wobei 45 % der Patienten von der Notaufnahme und 55 % von der Primärversorgung überwiesen werden. Trotz des breiten Spektrums an Pathologien, die in der Notaufnahme angetroffen wurden, und der beträchtlichen Überlappung in der Präsentation war die diagnostische Genauigkeit der Notärzte in Bezug auf Gallensteinerkrankungen hoch, wobei die vorgeschlagene Spezifität einer ED-Cholezystitis-Diagnose auf etwa 85 % berechnet wurde, basierend hauptsächlich auf klinischen Befunde und Blutuntersuchungen ohne radiologische Bestätigung. Dies deutet darauf hin, dass ED-Kliniker in der Lage sein könnten, Patienten, deren Symptome wahrscheinlich sekundär zu einer akuten Gallensteinerkrankung sind, mit einem angemessenen Grad an Genauigkeit allein auf klinischer Basis zu identifizieren. Eine anschließende Analyse der fortgesetzten stationären Diagnosepfade deutete darauf hin, dass, obwohl Ultraschall bei der Mehrheit der Patienten mit solchen Präsentationen die anfängliche diagnostische radiologische Modalität bleibt, etwa 59 % (27/46) der Patienten während ihrer Aufnahme einer Querschnittsbildgebung unterzogen werden, wobei etwa 48 % (22/46) in stationärer MRCP. Während sich die Zugangszeiten für MRCP in den letzten Jahren verbessert haben, kann dieser Weg dennoch möglicherweise zu einer unnötig verlängerten Zeit bis zur endgültigen Diagnose und möglicherweise zu unnötigen radiologischen Ausgaben führen. Dies erhöht die Möglichkeit, dass die Verwendung von MRCP als anfänglicher diagnostischer Test bei solchen Patienten die Effizienz des Signalwegs verbessern, die Aufenthaltsdauer und die radiologische Belastung reduzieren und somit die Aufnahmekosten senken kann, ungeachtet des Potenzials für eine verbesserte diagnostische Genauigkeit und Erkennung von Pathologien wie z. B. Choledochus Steine ​​und/oder Pankreatitis. Es kann auch die Patientenzufriedenheit und die klinischen Ergebnisse verbessern (z. B. früherer Zugang zu ERCP und Steinentfernung bei Patienten mit Gallenobstruktion). Dies kann in einer prospektiven randomisierten Studie zur Bewertung des Nutzens bewertet werden.

Diese Pilotstudie zielt darauf ab, den Nutzen der direkten Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) bei der Beurteilung von Verdachtsfällen einer akuten Gallensteinerkrankung zu bestimmen. Dies wird in Form einer randomisierten kontrollierten Studie erfolgen, deren Design auf jüngsten internen Auditdaten basiert, die darauf hindeuten, dass ein hoher Anteil der Patienten letztendlich vor Diagnose, Behandlung und Entlassung eine MRCP benötigt, und darauf hindeutet, dass ein früher Scan die Gesamtkosten verbessern kann und Ergebnisse. Patienten mit Symptomen und Anzeichen, die auf eine vermutete Gallensteinerkrankung hinweisen, und gestörte Leberfunktionstests/Amylase (d. h. die auf eine potenziell obstruktive Gallensteinerkrankung hindeuten), werden an allen „Haustür“-Standorten für chirurgische Präsentationen innerhalb des Krankenhauses (Notaufnahme, chirurgische Notfallstation, ambulante Bewertungseinheit) registriert und randomisiert einem von zwei diagnostischen Pfaden zugewiesen Dies sind beides bestehende Variationen in der aktuellen klinischen Versorgung:

1. MRCP wird als erster Bildgebungsmodus verwendet;
2. nach einem Standardversorgungsmodell (Ultraschall, dann MRCP, falls als angemessen erachtet). Anschließend wird eine Bewertung der Kosteneffektivität einer frühen MRCP im Vergleich zur Standardversorgung vorgenommen, wobei das primäre Ergebnismaß der Kosten für den diagnostischen Scanbericht verwendet wird, das anhand der Krankenhausepisodenstatistik (HES) berechnet wird, mit sekundären Ergebnismaßen zur Bewertung des Gesamtnutzens, einschließlich der Länge Aufenthaltsdauer, Zeit bis zur Diagnose, Gesamtkosten der Aufnahme mit HES, Komplikationen im Krankenhaus, Patient Reported Outcome Measures (PROMs), Wiederaufnahme- und Wiederbesuchsraten sowie Service-/Radiologiekosten.

Zusätzlich zur standardmäßigen MRCP-Scanverarbeitung durch die Radiologieabteilung werden die im Rahmen dieser Studie erhaltenen Daten mithilfe der neuen quantitativen MRCP+-Technologie (bereitgestellt von Perspectum Diagnostics) verarbeitet, um ihre diagnostische Wirksamkeit bei der Erkennung von Gallenbaumerweiterungen, Steinen oder Strikturen zu bewerten. Die quantitative MRCP-Technologie von Perspectum Diagnostics ist ein Softwarepaket, mit dem zuvor erfasste MRCP-Daten verbessert und quantitativ charakterisiert werden können, indem fortschrittliche Bildverarbeitungstechniken (MRCP+) verwendet werden. Herkömmliche MRCP-Scans können schwierig zu interpretieren sein, da die 2D-Darstellung unter Okklusionsproblemen und einem Mangel an Tiefeninformationen leidet. Diese neue Technologie kann die Daten verbessern, ohne dass Kontrastmittel erforderlich sind, und ermöglicht die Visualisierung kleinerer Milchgänge. Die quantitative Charakterisierung des Gallenbaums berechnet den Gallenröhrendurchmesser an jedem Punkt entlang des Gangs zusammen mit Informationen über die Querschnittsorientierung und die Verzweigungstopologie. Die Kombination von echtem 3D-Rendering der verbesserten Daten mit quantitativer Charakterisierung erleichtert eine klare Kartierung des Gallenbaums, was möglicherweise die chirurgische Planung verbessern, die Erkennung von Strikturen, Dilatationen und Gallensteinen bei Verdacht auf Gallenkoliken erleichtern und Patienten objektiv stratifizieren kann. Bisher wurde diese Anwendung des MRCP+ jedoch noch nicht vollständig in der klinischen Praxis bewertet, und dieser nachfolgende Teil der Studie würde darauf abzielen, dies anzugehen und Daten bereitzustellen, um eine Bewertung seines diagnostischen Nutzens zu ermöglichen.