Vroege MRI bij acute ziekte van GallstonE (E-MAGED)

Acute galaandoeningen vormen een aanzienlijk deel van de chirurgische presentaties op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH), evenals van de spoedeisende chirurgische opnames in de tweede lijn. Van oudsher ondergaat deze patiëntengroep eerst een abdominale echografie om de aanwezigheid van galstenen te bevestigen en te kijken naar bijkomende kenmerken die cholecystitis of de aanwezigheid van galwegstenen kunnen suggereren. De overgrote meerderheid van de patiënten met een abnormale leverbiochemie gaat vervolgens over tot magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP), omdat de echografie de zaken niet voldoende kan verduidelijken om aan de klinische behoefte te voldoen. Er is vaak een aanzienlijke vertraging bij het uitvoeren van twee opeenvolgende beeldvormingsonderzoeken voor elke patiënt.

Een aantal onderzoeken heeft vragen doen rijzen over het nut van echografie bij acute galaandoeningen. De prevalentie van Common Bile Duct (CBD) -stenen bij patiënten met cholelithiasis is significant met 5-15%. CBD-diameter, vaak gebruikt in Amerikaanse rapportage als een marker voor de aanwezigheid van choledocholithiasis, komt mogelijk niet overeen met de aanwezigheid van een CBD-steen - in één onderzoek had slechts 37% van de patiënten met CBD-stenen CBD-dilatatie op echografie. Echografie is een gebruikersafhankelijke technologie, waarbij de anciënniteit van de scanner de betrouwbaarheid van het rapport kan beïnvloeden, en een studie uit 2013 door Barlow et al. suggereerde dat echografische bevindingen in de context van gestoorde LFT's vaak onnauwkeurig zijn bij het voorspellen van CBD-stenen bij galsteenpancreatitis, wat suggereert dat MRCP wordt gebruikt om de diagnose te verbeteren. Een retrospectieve studie uit 2015 onder leiding van Qiu et al. vond de gevoeligheid van peri-operatieve echografie voor CBD-stenen erg laag met 44,95% en ondersteunde het gebruik van MRCP als diagnostische test als CBD-stenen werden vermoed. Ze suggereerden ook het potentieel voor economische voordelen van het gebruik van MRCP ten opzichte van US bij patiënten met mogelijke choledocholithiasis.

MRCP is kosteneffectiever gebleken dan US bij het selecteren van patiënten voor endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie (ERCP) met verdachte CBD-stenen, heeft een vergelijkbare nauwkeurigheid als ERCP 6 en vermindert het aantal onnodige ERCP's uitgevoerd in galsteenpatiënten 7. Epelboym (2013) en Nebiker (2009) zijn het daar echter niet mee eens en karakteriseren het gebruik van MRCP bij dergelijke patiënten als duur en inefficiënt, en ondersteunen het gebruik van echografie als de primaire diagnostische modaliteit 8,9.

In een recent artikel voerden Milburn et al. een retrospectieve studie uit waarin de patiëntreizen werden onderzocht die overeenkomen met 234 intramurale MRCP-scans over een periode van 2 jaar. Ze ontdekten dat toenemende toegang tot MRCP leidde tot verdere interventies in 22% van de gevallen vanwege een verhoogde detectie van complicaties en alternatieve pathologieën (bijv. maligniteit), en daardoor een langere totale verblijfsduur. De mediane duur van aanvraag tot scan was 2 dagen, met nog eens 1 dag tot scanrapport (dus in totaal 3 dagen van aanvraag tot rapport). Ze suggereerden dat verbeterde toegang en tijdige rapportage van MRCP mogelijk de duur van het verblijf zou kunnen verkorten, hoewel het ook het aantal interventies zou kunnen verhogen 10. Het is duidelijk dat er behoefte is om te onderzoeken of het direct doorgaan met MRCP (zonder voorafgaande echografie) kosteneffectief zou blijken te zijn voor deze patiënten, en met een groeiend aantal bewijzen over het nut van vroege diagnose om het traject van de patiënt te bespoedigen en verbetering te brengen. behandelingsresultaten, is verder onderzoek nodig om te bepalen of het gebruik van directe MRCP in dit opzicht gunstig kan zijn.

Een recente audit van patiënten die gedurende een periode van zes weken in het John Radcliffe Hospital ED werden gezien, onthulde dat 46 patiënten waren opgenomen met galsteenziekte, een incidentie van ongeveer 1 opname per dag. Dit komt goed overeen met de lokale audit van chirurgische opnames, die een verwijzingspercentage geeft van ongeveer 2 patiënten per dag, waarbij 45% van de patiënten wordt doorverwezen vanuit de spoedeisende hulp en 55% wordt doorverwezen vanuit de eerstelijnszorg. Ondanks het brede scala aan pathologieën die op de SEH worden aangetroffen en de aanzienlijke overlap in presentatie, was de diagnostische nauwkeurigheid van spoedeisende artsen met betrekking tot galsteenziekte hoog, met de voorgestelde specificiteit van een ED-diagnose van cholecystitis berekend op ongeveer 85%, grotendeels gebaseerd op klinische bevindingen en bloedonderzoeken zonder radiologische bevestiging. Dit suggereert dat ED-clinici in staat zouden kunnen zijn patiënten te identificeren van wie de symptomen die zich voordoen waarschijnlijk secundair zijn aan acute galsteenziekte met een redelijke mate van nauwkeurigheid, alleen op klinische basis. Daaropvolgende analyse van de voortgezette intramurale diagnostische trajecten suggereerde dat hoewel echografie de initiële diagnostische radiologische modaliteit blijft bij de meerderheid van de patiënten met dergelijke presentaties, ongeveer 59% (27/46) van de patiënten tijdens hun opname cross-sectionele beeldvorming ondergaat, met ongeveer 48% (22/46) onderging intramurale MRCP. Hoewel de toegangstijden tot MRCP de afgelopen jaren zijn verbeterd, kan dit pad niettemin mogelijk resulteren in een onnodig langere tijd tot definitieve diagnose en mogelijk onnodige radiologische kosten. Dit verhoogt de mogelijkheid dat het gebruik van MRCP als de initiële diagnostische test bij dergelijke patiënten de efficiëntie van het pad kan verbeteren, de verblijfsduur en de radiologische belasting kan verminderen, en dus de opnamekosten kan verlagen, ondanks het potentieel voor verbeterde diagnostische nauwkeurigheid en detectie van pathologie zoals de galbuis. stenen en/of pancreatitis. Het kan ook de tevredenheid van de patiënt en de klinische resultaten verbeteren (bijv. eerdere toegang tot ERCP en verwijdering van stenen bij patiënten met galwegobstructie). Dit kan worden beoordeeld in een prospectieve gerandomiseerde studie om het nut te beoordelen.

Deze pilootstudie heeft tot doel het nut van directe Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) te bepalen bij de beoordeling van vermoedelijke presentaties van acute galsteenziekte. Dit zal de vorm aannemen van een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarvan de opzet gebaseerd is op recente interne auditgegevens die aangaven dat een groot deel van de patiënten uiteindelijk MRCP nodig heeft voorafgaand aan diagnose, behandeling en ontslag, en suggereerden dat een vroege scan de algehele kosten zou kunnen verbeteren en uitkomsten. Patiënten met symptomen en tekenen die wijzen op een vermoedelijke galsteenaandoening en gestoorde leverfunctietesten/amylase (d.w.z. suggestief voor een potentieel obstructieve galsteenaandoening), zal worden ingeschreven op het volledige scala van 'voordeur'-locaties voor chirurgische presentaties binnen het ziekenhuis (afdeling Spoedeisende Hulp, Chirurgische Spoedafdeling, Ambulante Beoordelingseenheid), en gerandomiseerd naar een van de twee diagnostische paden wat beide bestaande variaties zijn in de huidige klinische zorg:

1. MRCP wordt gebruikt als de eerste vorm van beeldvorming;
2. volgens een standaard zorgmodel (echografie, dan MRCP indien nodig geacht). Er zal dan een beoordeling worden gemaakt van de kosteneffectiviteit van vroege MRCP versus standaardzorg, met behulp van de primaire uitkomstmaat van kosten tot diagnostisch scanrapport berekend met behulp van ziekenhuisepisodestatistieken (HES), met secundaire uitkomstmaten om het algehele nut te beoordelen, waaronder lengte van verblijf, tijd tot diagnose, totale kosten van opname met behulp van HES, complicaties in het ziekenhuis, Patient Reported Outcome Measures (PROM's), heropname- en herbezoekpercentages en service- / radiologiekosten.

Naast de standaard MRCP-scanverwerking door de afdeling radiologie, zullen de gegevens die via dit onderzoek zijn verkregen, worden verwerkt met behulp van de nieuwe kwantitatieve MRCP+-technologie (geleverd door Perspectum Diagnostics) om de diagnostische doeltreffendheid ervan bij het detecteren van galboomdilatatie, stenen of vernauwingen te beoordelen. De kwantitatieve MRCP-technologie van Perspectum Diagnostics is een softwarepakket waarmee eerder verkregen MRCP-gegevens kunnen worden verbeterd en kwantitatief gekarakteriseerd met behulp van geavanceerde beeldverwerkingstechnieken (MRCP+). Conventionele MRCP-scans kunnen moeilijk te interpreteren zijn, aangezien de 2D-weergave lijdt aan occlusieproblemen en een gebrek aan diepte-informatie. Deze nieuwe technologie kan de gegevens verbeteren zonder dat er contrastmiddel nodig is, waardoor kleinere kanalen kunnen worden gevisualiseerd. Kwantitatieve karakterisering van de galboom berekent de diameter van de galbuis op elk punt langs het kanaal, samen met informatie over de dwarsdoorsnede-oriëntatie en vertakkingtopologie. Het combineren van echte 3D-weergave van de verbeterde gegevens met kwantitatieve karakterisering maakt het mogelijk om de galwegen duidelijk in kaart te brengen, wat mogelijk de chirurgische planning kan verbeteren, de detectie van vernauwingen, dilataties en galstenen bij vermoedelijke galkoliek kan vergemakkelijken en patiënten objectief kan stratificeren. Tot nu toe is deze toepassing van de MRCP+ echter nog niet volledig beoordeeld in de klinische praktijk, en in dit volgende deel van de studie wordt ernaar gestreefd dit aan te pakken en gegevens te verstrekken om de diagnostische bruikbaarheid ervan te kunnen beoordelen.