IRM précoce dans la maladie aiguë de Gallston E (E-MAGED)

Les maladies biliaires aiguës comprennent une proportion importante des présentations chirurgicales dans les services d'accidents et d'urgence (A&E), ainsi que des admissions chirurgicales d'urgence aux soins secondaires. Historiquement, ce groupe de patients subit d'abord une échographie abdominale pour confirmer la présence de calculs biliaires et examiner les caractéristiques auxiliaires pouvant suggérer une cholécystite ou la présence de calculs biliaires. La grande majorité des patients qui ont une biochimie hépatique anormale passent ensuite à la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP), car l'échographie est incapable de clarifier suffisamment les choses pour satisfaire les besoins cliniques. Il y a souvent un retard considérable dans la réalisation de deux examens d'imagerie séquentiels pour chaque patient.

Un certain nombre d'études ont soulevé des questions concernant l'utilité de l'échographie dans les maladies biliaires aiguës. La prévalence des calculs du canal cholédoque (CBD) chez les patients atteints de lithiase biliaire est significative à 5-15 %. Le diamètre du CBD, souvent utilisé dans les rapports américains comme marqueur de la présence de cholédocholithiase, peut ne pas correspondre à la présence d'un calcul CBD - dans une étude, seuls 37% des patients avec des calculs CBD présentaient une dilatation du CBD à l'échographie. L'échographie est une technologie dépendante de l'utilisateur, où l'ancienneté du scanner peut influencer la fiabilité du rapport, et une étude de 2013 de Barlow et al. ont suggéré que les résultats de l'échographie dans le contexte des LFT dérangés sont souvent inexacts pour prédire les calculs CBD dans la pancréatite biliaire, suggérant que le MRCP soit utilisé pour améliorer le diagnostic. Une étude rétrospective de 2015 menée par Qiu et al. ont constaté que la sensibilité de l'échographie périopératoire pour les calculs CBD était très faible à 44,95 % et ont soutenu l'utilisation de la MRCP comme test de diagnostic si des calculs CBD étaient suspectés. Ils ont également suggéré le potentiel d'avantages économiques de l'utilisation de la MRCP par rapport à l'US chez les patients atteints de cholédocholithiase potentielle.

La MRCP s'est avérée plus rentable que l'US dans la sélection des patients pour la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec suspicion de calculs de CBD, a une précision comparable à la CPRE 6 et s'est avérée réduire le nombre de CPRE inutiles effectuées dans patients atteints de calculs biliaires 7. Epelboym (2013) et Nebiker (2009) sont cependant en désaccord, caractérisant l'utilisation de la MRCP chez ces patients comme coûteuse et inefficace, et soutiennent l'utilisation de l'échographie comme modalité de diagnostic primaire 8,9.

Dans un article récent, Milburn et al ont mené une étude rétrospective examinant les parcours des patients correspondant à 234 scans MRCP de patients hospitalisés sur une période de 2 ans. Ils ont constaté que l'augmentation de l'accès à la MRCP conduisait à d'autres interventions dans 22 % des cas en raison d'une détection accrue de complications et de pathologies alternatives (par ex. malignité), et donc une augmentation de la durée globale de séjour. La durée médiane entre la demande et l'analyse était de 2 jours, avec 1 jour supplémentaire pour le rapport d'analyse (donc 3 jours au total entre la demande et le rapport). Ils ont suggéré qu'un meilleur accès et une notification rapide des MRCP pourraient potentiellement réduire la durée du séjour, bien que cela puisse également augmenter le nombre d'interventions 10. De toute évidence, il est nécessaire d'examiner si procéder directement à la MRCP (sans échographie préalable) s'avérerait rentable pour ces patients, et avec un nombre croissant de preuves quant à l'utilité d'un diagnostic précoce pour accélérer le parcours du patient et améliorer résultats du traitement, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si l'utilisation de la MRCP directe peut être bénéfique à cet égard.

Un audit récent des patients vus à l'urgence de l'hôpital John Radcliffe sur une période de six semaines a révélé 46 patients admis avec une maladie biliaire, une incidence d'environ 1 admission par jour. Cela correspond bien à l'audit local des admissions en chirurgie, qui donne un taux de référence d'environ 2 patients par jour, 45 % des patients étant référés par les urgences et 55 % par les soins primaires. Malgré le large éventail de pathologies rencontrées à l'urgence et le chevauchement considérable des présentations, la précision diagnostique des médecins d'urgence en ce qui concerne la maladie des calculs biliaires était élevée, la spécificité suggérée d'un diagnostic de cholécystite à l'urgence étant calculée à environ 85 %, basée en grande partie sur des données cliniques. résultats et tests sanguins sans confirmation radiologique. Cela suggère que les cliniciens du service d'urgence peuvent être en mesure d'identifier les patients dont les symptômes présentés sont susceptibles d'être secondaires à une lithiase biliaire aiguë avec un degré raisonnable de précision sur une base clinique uniquement. Une analyse ultérieure des voies diagnostiques continues des patients hospitalisés a suggéré que si l'échographie reste la modalité radiologique diagnostique initiale chez la majorité des patients présentant de telles présentations, environ 59 % (27/46) des patients subissent une imagerie en coupe lors de leur admission, avec environ 48 % (22/46) subissant une MRCP pour patients hospitalisés. Alors que les temps d'accès à la MRCP se sont améliorés ces dernières années, cette voie peut néanmoins potentiellement entraîner un délai inutilement prolongé jusqu'au diagnostic définitif, et des dépenses radiologiques potentiellement inutiles. Cela soulève la possibilité que l'utilisation de la MRCP comme test de diagnostic initial chez ces patients puisse améliorer l'efficacité de la voie, réduire la durée du séjour et la charge radiologique, et donc réduire les coûts d'admission, malgré le potentiel d'amélioration de la précision du diagnostic et de la détection de pathologies telles que le canal cholédoque. calculs et/ou pancréatite. Cela peut également améliorer la satisfaction des patients et les résultats cliniques (par exemple, un accès plus précoce à la CPRE et à l'élimination des calculs chez les patients souffrant d'obstruction biliaire). Cela peut être évalué dans une étude prospective randomisée pour évaluer l'utilité.

Cette étude pilote vise à déterminer l'utilité de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique directe (MRCP) dans l'évaluation des présentations présumées de calculs biliaires aigus. Cela prendra la forme d'un essai contrôlé randomisé, dont la conception est basée sur des données d'audit interne récentes qui ont indiqué qu'une forte proportion de patients ont finalement besoin d'une MRCP avant le diagnostic, le traitement et la sortie, et ont suggéré qu'une scintigraphie précoce peut améliorer les coûts globaux. et les résultats. Les patients présentant des symptômes et des signes évocateurs d'une suspicion de lithiase biliaire et de troubles des tests de la fonction hépatique/de l'amylase (c.-à-d. évocateur d'une lithiase biliaire potentiellement obstructive), seront inscrits dans l'ensemble des emplacements « de première ligne » pour les présentations chirurgicales au sein de l'hôpital (service des urgences, unité d'urgence chirurgicale, unité d'évaluation ambulatoire) et randomisés dans l'une des deux voies de diagnostic qui sont à la fois des variations existantes dans les soins cliniques actuels :

1. Le MRCP est utilisé comme premier mode d'imagerie ;
2. suivant un modèle de soins standard (échographie puis MRCP si jugé approprié). Une évaluation sera ensuite entreprise du rapport coût-efficacité de la MRCP précoce par rapport aux soins standard, en utilisant la mesure de résultat principale du coût du rapport d'analyse diagnostique calculée à l'aide des statistiques sur les épisodes hospitaliers (HES), avec des mesures de résultat secondaires pour évaluer l'utilité globale qui incluent la durée du séjour, le délai de diagnostic, le coût global de l'admission à l'aide du HES, les complications à l'hôpital, les mesures des résultats signalés par les patients (PROM), les taux de réadmission et de réassistance et les coûts des services/radiologies.

En plus du traitement standard de l'analyse MRCP par le service de radiologie, les données obtenues dans le cadre de cette étude seront traitées à l'aide de la nouvelle technologie quantitative MRCP+ (fournie par Perspectum Diagnostics) pour évaluer son efficacité diagnostique dans la détection de la dilatation, des calculs ou des rétrécissements de l'arbre biliaire. La technologie MRCP quantitative de Perspectum Diagnostics est un progiciel qui permet d'améliorer et de caractériser quantitativement les données MRCP précédemment acquises à l'aide de techniques avancées de traitement d'image (MRCP+). Les scans MRCP conventionnels peuvent être difficiles à interpréter car la représentation 2D souffre de problèmes d'occlusion et d'un manque d'informations de profondeur. Cette nouvelle technologie peut améliorer les données sans avoir besoin d'agent de contraste, permettant la visualisation de conduits plus petits. La caractérisation quantitative de l'arbre biliaire calcule le diamètre du tube biliaire à chaque point le long du conduit, ainsi que des informations sur l'orientation de la section transversale et la topologie de ramification. La combinaison d'un véritable rendu 3D des données améliorées avec une caractérisation quantitative facilite une cartographie claire de l'arbre biliaire, ce qui peut potentiellement améliorer la planification chirurgicale, faciliter la détection des sténoses, des dilatations et des calculs biliaires dans les présentations de coliques biliaires suspectées et stratifier objectivement les patients. Cependant, jusqu'à présent, cette application du MRCP+ n'a pas été entièrement évaluée dans la pratique clinique, et cette partie ultérieure de l'étude viserait à résoudre ce problème et à fournir des données permettant d'évaluer son utilité diagnostique.