Korai MRI az akut epekőbetegségben (E-MAGED)

Az akut epebetegség a baleseti és sürgősségi osztályokon (A&E), valamint a sürgősségi sebészeti felvételek jelentős részét teszi ki a másodlagos ellátásban. Történelmileg ez a betegcsoport először hasi ultrahangon esik át az epekövek jelenlétének megerősítésére és olyan járulékos jellemzők vizsgálatára, amelyek epehólyag-gyulladásra vagy epevezeték-kövek jelenlétére utalhatnak. A kóros májbiokémiával rendelkező betegek túlnyomó többsége ezután mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) vizsgálatot végez, mivel az ultrahangos vizsgálat nem képes kellően tisztázni a dolgokat a klinikai szükségletek kielégítéséhez. Gyakran jelentős késéssel kell végrehajtani két egymást követő képalkotó vizsgálatot minden egyes betegnél.

Számos tanulmány vetett fel kérdéseket az ultrahang hasznosságával kapcsolatban akut epebetegségben. A cholelithiasisban szenvedő betegeknél a közös epevezeték (CBD) kövek előfordulása 5-15%-ban jelentős. A CBD-átmérő, amelyet az Egyesült Államokban gyakran használnak a koledocholitiasis jelenlétének markereként, nem feltétlenül felel meg a CBD-kő jelenlétének – egy vizsgálatban a CBD-kövekkel rendelkező betegek mindössze 37%-ánál volt CBD-tágulás ultrahangon. Az ultrahang egy felhasználófüggő technológia, ahol a szkenner időbelisége befolyásolhatja a jelentés megbízhatóságát, és egy 2013-as Barlow et al. azt javasolta, hogy az ultrahangos leletek az elromlott LFT-k összefüggésében gyakran pontatlanok az epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő CBD-kövek előrejelzésében, ami arra utal, hogy az MRCP-t a diagnózis javítására kell használni. Egy 2015-ös retrospektív tanulmány Qiu et al. úgy találta, hogy a perioperatív ultrahang érzékenysége CBD-kövekre nagyon alacsony, 44,95%, és támogatta az MRCP diagnosztikai tesztként történő használatát, ha CBD-kövek gyanúja merül fel. Azt is javasolták, hogy az MRCP alkalmazása gazdasági előnyökkel járhat az UH-val szemben potenciális choledocholitiasisban szenvedő betegeknél.

Kimutatták, hogy az MRCP költséghatékonyabb, mint az Egyesült Államokban végzett endoszkópos retrográd cholangio-pankreatográfia (ERCP) vizsgálata során, ha feltételezett CBD-kövekről van szó, pontossága az ERCP 6-hoz hasonló, és kimutatták, hogy csökkenti a szükségtelen ERCP-k számát epekőbetegek 7. Epelboym (2013) és Nebiker (2009) azonban nem értenek egyet, és az MRCP használatát ilyen betegeknél költségesnek és nem hatékonynak minősítik, és támogatják az ultrahang használatát, mint elsődleges diagnosztikai módot 8,9.

Egy közelmúltban megjelent cikkükben Milburn és munkatársai retrospektív tanulmányt végeztek, amelyben 234 fekvőbeteg MRCP-vizsgálatnak megfelelő betegek utazásait vizsgálták 2 év alatt. Azt találták, hogy az MRCP-hez való hozzáférés fokozása az esetek 22%-ában további beavatkozásokhoz vezetett a szövődmények és az alternatív patológiák fokozottabb észlelése miatt (pl. rosszindulatú daganat), és ezért megnövekedett a tartózkodás teljes időtartama. A kéréstől a szkennelésig eltelt medián időtartam 2 nap volt, további 1 nap a szkennelési jelentésig (tehát összességében 3 nap a kéréstől a jelentésig). Azt javasolták, hogy a jobb hozzáférés és az MRCP időben történő bejelentése csökkentheti a tartózkodás időtartamát, de növelheti a beavatkozások számát is10. Nyilvánvaló, hogy meg kell vizsgálni, hogy az MRCP-vel történő közvetlen eljárás (előzetes ultrahang nélkül) költséghatékony-e ezeknek a betegeknek, és egyre több bizonyíték áll-e rendelkezésre a korai diagnózis hasznosságára vonatkozóan a beteg utazásának felgyorsításában és javításában. kezelési eredményeket, további kutatásra van szükség annak megállapítására, hogy a direkt MRCP alkalmazása előnyös lehet-e ebből a szempontból.

A közelmúltban, a John Radcliffe Kórház ED-ben látott betegek hat héten át végzett vizsgálata 46 epekőbetegségben szenvedő beteget tárt fel, ami körülbelül napi 1 alkalommal történik. Ez jól korrelál a sebészeti felvételek helyi auditjával, amely körülbelül napi 2 beteg beutalási arányát adja, a betegek 45%-a ED-ből, 55%-a pedig az alapellátásból. Az ED-ben előforduló patológiák széles skálája és a bemutatás jelentős átfedése ellenére a sürgősségi orvosok diagnosztikai pontossága az epekőbetegség tekintetében magas volt, az ED epehólyag-gyulladás diagnózisának javasolt specificitása 85% körüli, nagyrészt klinikai adatok alapján. leletek és vérvizsgálatok radiológiai megerősítés nélkül. Ez arra utal, hogy az ED-klinikusok csak klinikai alapon ésszerű pontossággal képesek azonosítani azokat a betegeket, akiknek a tünetei valószínűleg másodlagosak az akut epekőbetegség miatt. A folyamatos fekvőbeteg-diagnosztikai utak későbbi elemzése azt sugallta, hogy bár az ultrahang továbbra is a kezdeti diagnosztikai radiológiai módszer az ilyen tünetekkel rendelkező betegek többségénél, a betegek körülbelül 59%-ánál (27/46) a felvétel során keresztmetszeti képalkotást végeznek, és körülbelül 48%-uk. (22/46) fekvőbeteg MRCP kezelés alatt áll. Míg az MRCP-hez való hozzáférési idők javultak az elmúlt években, ez az útvonal mindazonáltal potenciálisan szükségtelenül meghosszabbíthatja a végleges diagnózishoz szükséges időt, és potenciálisan szükségtelen radiológiai kiadásokat. Ez felveti annak lehetőségét, hogy az MRCP kezdeti diagnosztikai tesztként történő alkalmazása az ilyen betegeknél javítja az útvonal hatékonyságát, csökkenti a tartózkodási időt és a radiológiai terheket, és ezáltal csökkenti a felvételi költségeket, annak ellenére, hogy a diagnosztikai pontosság és a patológiák, például a közös epeutak kimutatása lehetséges. kövek és/vagy hasnyálmirigy-gyulladás. Ezenkívül javíthatja a betegek elégedettségét és a klinikai eredményeket (például az ERCP-hez való korábbi hozzáférést és a kövek eltávolítását epeúti elzáródású betegeknél). Ez egy prospektív randomizált vizsgálatban értékelhető a hasznosság felmérésére.

Ennek a kísérleti tanulmánynak az a célja, hogy meghatározza a direkt mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia (MRCP) hasznosságát a feltételezett akut epekőbetegségek értékelésében. Ez egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat formájában valósul meg, amelynek megtervezése a közelmúltbeli belső ellenőrzési adatokon alapul, amelyek azt mutatták, hogy a betegek nagy részének végső soron MRCP-re van szüksége a diagnózis, a kezelés és az elbocsátás előtt, és azt sugallta, hogy a korai szkennelés javíthatja az általános költségeket. és az eredményeket. Olyan betegeknél, akiknél az epekőbetegség gyanújára utaló tünetek és jelek, valamint a májfunkciós tesztek/amiláz (pl. potenciálisan obstruktív epekőbetegségre utalnak), a kórházon belüli sebészeti bemutatók teljes "bejárati" helyszínére (sürgősségi osztály, sebészeti sürgősségi osztály, ambuláns értékelési osztály) besorolják, és véletlenszerűen besorolják a két diagnosztikai út egyikére. amelyek a jelenlegi klinikai ellátás meglévő változatai:

1. Az MRCP-t használják a képalkotás első módjaként;
2. szabványos gondozási modellt követve (ultrahang, majd MRCP, ha szükséges). Ezt követően felmérik a korai MRCP költséghatékonyságát a standard ellátáshoz képest, a kórházi epizódstatisztikák (HES) alapján kiszámított diagnosztikai vizsgálati jelentés költségének elsődleges eredménymérőjét használva, másodlagos eredménymérőkkel a teljes hasznosság felmérésére, beleértve a hosszúságot is. a tartózkodási idő, a diagnózisig eltelt idő, a HES-sel történő felvétel teljes költsége, a kórházi szövődmények, a betegek által jelentett eredményekkel kapcsolatos intézkedések (PROM), a visszafogadási és újralátogatási arányok, valamint a szolgáltatási/radiológiai költségek.

A radiológiai osztályon végzett szabványos MRCP-szkennelési feldolgozáson túlmenően, a vizsgálat során nyert adatokat az új kvantitatív MRCP+ technológia (a Perspectum Diagnostics által biztosított) felhasználásával dolgozzuk fel, hogy felmérjük annak diagnosztikai hatékonyságát az epefa-tágulat, kövek vagy szűkületek kimutatásában. A Perspectum Diagnostics kvantitatív MRCP technológiája egy olyan szoftvercsomag, amely lehetővé teszi a korábban megszerzett MRCP adatok javítását és mennyiségi jellemzését fejlett képfeldolgozási technikák (MRCP+) segítségével. A hagyományos MRCP-szkenneléseket nehéz lehet értelmezni, mivel a 2D-s ábrázolás elzáródási problémáktól és a mélységi információk hiányától szenved. Ez az új technológia kontrasztanyag nélkül javíthatja az adatokat, lehetővé téve a kisebb csatornák megjelenítését. Az epefa kvantitatív jellemzése kiszámítja az epevezeték átmérőjét a csatorna minden pontjában, valamint a keresztmetszet orientációjára és az elágazási topológiára vonatkozó információkat. A továbbfejlesztett adatok valódi 3D-s megjelenítésének kombinálása kvantitatív jellemzéssel megkönnyíti az epefa egyértelmű feltérképezését, ami potenciálisan javíthatja a műtéti tervezést, megkönnyítheti a szűkületek, tágulások és epekövek kimutatását feltételezett epekólikában, és objektív módon rétegezheti a betegeket. Az MRCP+ ezen alkalmazását azonban a klinikai gyakorlatban még nem értékelték teljes mértékben, és a tanulmány e következő része ezt kívánja kezelni, és olyan adatokat szolgáltatni, amelyek lehetővé teszik diagnosztikai hasznosságának értékelését.