Ранняя МРТ при острой желчнокаменной болезни (E-MAGED)

Острое заболевание желчевыводящих путей составляет значительную долю хирургических проявлений в отделениях неотложной помощи и неотложной помощи (A&E), а также экстренных хирургических госпитализаций в специализированные учреждения. Исторически сложилось так, что эта группа пациентов сначала подвергается УЗИ брюшной полости, чтобы подтвердить наличие камней в желчном пузыре и посмотреть на дополнительные признаки, которые могут указывать на холецистит или наличие камней в желчных протоках. Подавляющее большинство пациентов с аномальной биохимией печени затем переходят к магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP), поскольку ультразвуковое сканирование не может прояснить ситуацию в достаточной степени, чтобы удовлетворить клинические потребности. Часто бывает значительная задержка при проведении двух последовательных визуализирующих исследований для каждого пациента.

В ряде исследований поднимаются вопросы относительно полезности УЗИ при остром заболевании желчевыводящих путей. Распространенность камней общего желчного протока (ОЖП) у больных желчнокаменной болезнью значительна и составляет 5-15%. Диаметр холедоха, часто используемый в отчетах США в качестве маркера наличия холедохолитиаза, может не соответствовать наличию камня холедоха - в одном исследовании только 37% пациентов с камнями холедоха имели расширение холедоха при УЗИ. Ультразвук - это технология, зависящая от пользователя, где старшинство сканера может влиять на надежность отчета, и исследование 2013 года, проведенное Barlow et al. предположили, что ультразвуковые данные в контексте ненормальных LFT часто неточны в прогнозировании камней CBD при желчнокаменном панкреатите, предлагая использовать MRCP для улучшения диагностики. Ретроспективное исследование 2015 года, проведенное Qiu et al. обнаружили, что чувствительность периоперационного ультразвука к камням холедоха была очень низкой и составила 44,95%, и поддержали использование MRCP в качестве диагностического теста при подозрении на камни холедоха. Они также предположили потенциальную экономическую выгоду от использования МРХПГ по сравнению с УЗИ у пациентов с потенциальным холедохолитиазом.

Было показано, что МРХПГ более рентабельна, чем УЗИ, при отборе пациентов для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с подозрением на наличие камней в холедохе, имеет точность, сравнимую с ЭРХПГ 6, и, как было показано, снижает количество ненужных ЭРХПГ, выполняемых в пациенты с камнями в желчном пузыре 7. Epelboym (2013) и Nebiker (2009), однако, не согласны, характеризуя использование MRCP у таких пациентов как дорогое и неэффективное, и поддерживают использование ультразвука в качестве основного диагностического метода 8,9.

В недавней статье Milburn et al. провели ретроспективное исследование поездок пациентов, соответствующих 234 стационарным сканированиям MRCP за 2-летний период. Они обнаружили, что расширение доступа к МРХПГ привело к дальнейшим вмешательствам в 22% случаев из-за увеличения выявления осложнений и альтернативных патологий (например, злокачественность), и, следовательно, увеличение общей продолжительности пребывания в стационаре. Средняя продолжительность от запроса до сканирования составила 2 дня, а еще 1 день — до отчета о сканировании (таким образом, всего 3 дня от запроса до отчета). Они предположили, что улучшенный доступ и своевременная отчетность о MRCP могут потенциально сократить продолжительность пребывания, хотя это также может увеличить количество вмешательств 10. Очевидно, что необходимо изучить, окажется ли проведение непосредственно МРХПГ (без предварительного УЗИ) экономически эффективным для этих пациентов, и с растущим объемом доказательств полезности ранней диагностики для ускорения путешествия пациента и улучшения состояния. результаты лечения, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли использование прямой MRCP быть полезным в этом отношении.

Недавний аудит пациентов, наблюдавшихся в отделении неотложной помощи больницы Джона Рэдклиффа в течение шести недель, выявил 46 пациентов, госпитализированных с желчнокаменной болезнью, что составляет примерно 1 госпитализацию в день. Это хорошо коррелирует с локальным аудитом хирургических госпитализаций, который дает направление примерно 2 пациентам в день, при этом 45% пациентов направляются из отделения неотложной помощи и 55% направляются из первичного звена. Несмотря на широкий спектр патологий, встречающихся в отделении неотложной помощи, и значительное совпадение проявлений, диагностическая точность врачей неотложной помощи в отношении желчнокаменной болезни была высокой, при предполагаемой специфичности диагноза холецистита при неотложной помощи, рассчитанной примерно на уровне 85%, в основном на основании клинических данных. заключения и анализы крови без рентгенологического подтверждения. Это говорит о том, что клиницисты отделения неотложной помощи могут идентифицировать пациентов, у которых симптомы, вероятно, являются вторичными по отношению к острой желчнокаменной болезни, с достаточной степенью точности только на клинической основе. Последующий анализ продолжающихся диагностических путей в стационаре показал, что, хотя УЗИ остается первоначальным диагностическим радиологическим методом у большинства пациентов с такими проявлениями, примерно 59% (27/46) пациентов проходят визуализацию поперечного сечения во время их госпитализации, при этом около 48% (22/46) проходят стационарную МРХПГ. Хотя время доступа к MRCP в последние годы улучшилось, этот путь, тем не менее, потенциально может привести к излишнему увеличению времени до окончательного диагноза и потенциально ненужным затратам на рентгенологическое исследование. Это повышает вероятность того, что использование МРХПГ в качестве начального диагностического теста у таких пациентов может улучшить эффективность пути, сократить продолжительность пребывания и рентгенологическую нагрузку и, следовательно, снизить затраты на госпитализацию, несмотря на потенциал для повышения точности диагностики и выявления патологии, такой как общий желчный проток. камни и/или панкреатит. Это также может улучшить удовлетворенность пациентов и клинические результаты (например, более ранний доступ к ЭРХПГ и удалению камней у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей). Это можно оценить в проспективном рандомизированном исследовании для оценки полезности.

Это пилотное исследование направлено на определение полезности прямой магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) при подозрении на острую желчнокаменную болезнь. Это примет форму рандомизированного контролируемого исследования, дизайн которого основан на последних данных внутреннего аудита, которые показали, что большой части пациентов в конечном итоге требуется МРХПГ до постановки диагноза, лечения и выписки, и предположили, что раннее сканирование может снизить общие затраты. и результаты. Пациенты с симптомами и признаками, указывающими на подозрение на желчнокаменную болезнь, и нарушением функциональных проб печени/амилазы (т. с подозрением на потенциально обструктивную желчнокаменную болезнь), будут зарегистрированы в полном диапазоне «передних» мест для хирургических представлений в больнице (отделение неотложной помощи, хирургическое отделение неотложной помощи, амбулаторное отделение оценки) и рандомизированы для одного из двух диагностических направлений. которые являются существующими вариациями в текущей клинической помощи:

1. MRCP используется в качестве первого режима визуализации;
2. в соответствии со стандартной моделью лечения (УЗИ, затем МРХПГ, если это будет сочтено целесообразным). Затем будет проведена оценка экономической эффективности ранней МРХПГ по сравнению со стандартным лечением с использованием первичного критерия исхода стоимости отчета о диагностическом сканировании, рассчитанного с использованием статистики госпитальных эпизодов (HES), с вторичными критериями исхода для оценки общей полезности, которая включает продолжительность пребывания, время до постановки диагноза, общая стоимость госпитализации с использованием ГЭК, внутрибольничные осложнения, показатели исходов, сообщаемые пациентами (PROM), показатели повторной госпитализации и повторной госпитализации, а также стоимость обслуживания/радиологии.

В дополнение к стандартной обработке сканирования MRCP в рентгенологическом отделении данные, полученные в ходе этого исследования, будут обрабатываться с использованием новой количественной технологии MRCP+ (предоставленной Perspectum Diagnostics) для оценки ее диагностической эффективности при обнаружении дилатации желчевыводящих путей, камней или стриктур. Количественная технология MRCP от Perspectum Diagnostics представляет собой пакет программного обеспечения, который позволяет улучшить и количественно охарактеризовать ранее полученные данные MRCP с использованием передовых методов обработки изображений (MRCP+). Обычные MRCP-сканы могут быть трудны для интерпретации, поскольку 2D-представление страдает от проблем с окклюзией и отсутствия информации о глубине. Эта новая технология может улучшить данные без необходимости использования контрастного вещества, что позволяет визуализировать меньшие протоки. Количественная характеристика желчного дерева вычисляет диаметр желчевыводящих путей в каждой точке вдоль протока, а также информацию об ориентации поперечного сечения и топологии ветвления. Сочетание истинной трехмерной визуализации расширенных данных с количественной характеристикой облегчает четкое картирование билиарного дерева, что потенциально может улучшить хирургическое планирование, облегчить обнаружение стриктур, расширений и камней в желчном пузыре при подозрении на желчную колику и объективно стратифицировать пациентов. Однако пока это применение MRCP+ не было полностью оценено в клинической практике, и эта последующая часть исследования будет направлена ​​на решение этой проблемы и предоставление данных, позволяющих оценить его диагностическую полезность.