Tidlig MR ved akutt gallesteinE-sykdom (E-MAGED)

Akutt gallesykdom utgjør en betydelig andel av kirurgiske presentasjoner ved akuttmottak, samt akutte kirurgiske innleggelser i sekundæromsorgen. Historisk sett gjennomgår denne pasientgruppen først en abdominal ultralyd for å bekrefte tilstedeværelsen av gallestein og se på tilleggstrekk som kan tyde på kolecystitt eller tilstedeværelsen av galleveisstein. De aller fleste pasienter som har unormal leverbiokjemi går deretter videre til Magnetic Resonance cholangiopancreatography (MRCP), fordi ultralydskanningen ikke klarer å avklare saken tilstrekkelig til å tilfredsstille kliniske behov. Det er ofte betydelig forsinkelse i å utføre to sekvensielle bildeundersøkelser for hver pasient.

En rekke studier har reist spørsmål angående nytten av ultralyd ved akutt gallesykdom. Prevalensen av vanlig gallegang (CBD) steiner hos pasienter med kolelithiasis er signifikant ved 5-15 %. CBD-diameter, ofte brukt i amerikansk rapportering som en markør for tilstedeværelse av koledokolithiasis, samsvarer kanskje ikke med tilstedeværelsen av en CBD-stein - i en studie hadde bare 37 % av pasientene med CBD-steiner CBD-dilatasjon på ultralyd. Ultralyd er en brukeravhengig teknologi, hvor ansienniteten til skanneren kan påvirke påliteligheten til rapporten, og en studie fra 2013 av Barlow et al. antydet at ultralydfunn i sammenheng med forstyrrede LFT-er ofte er unøyaktige når det gjelder å forutsi CBD-stein ved gallesteinpankreatitt, noe som tyder på at MRCP brukes til å forbedre diagnosen. En retrospektiv studie fra 2015 ledet av Qiu et al. fant at sensitiviteten til perioperativ ultralyd for CBD-steiner var svært lav ved 44,95 % og støttet bruken av MRCP som en diagnostisk test hvis det var mistanke om CBD-steiner. De antydet også potensialet for økonomiske fordeler ved å bruke MRCP fremfor US hos pasienter med potensiell koledokolitiasis.

MRCP har vist seg å være mer kostnadseffektivt enn amerikansk når det gjelder å velge ut pasienter for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) med mistenkte CBD-steiner, har en nøyaktighet som kan sammenlignes med ERCP 6, og har vist seg å redusere antall unødvendige ERCP utført i gallesteinspasienter 7. Epelboym (2013) og Nebiker (2009) er imidlertid uenige, og karakteriserer bruken av MRCP hos slike pasienter som dyr og ineffektiv, og støtter bruken av ultralyd som den primære diagnostiske modaliteten 8,9.

I en fersk artikkel utførte Milburn et al en retrospektiv studie som undersøkte pasientreisene tilsvarende 234 MRCP-skanninger på stasjonære pasienter over en 2-års periode. De fant at økt tilgang til MRCP førte til ytterligere intervensjoner i 22 % av tilfellene på grunn av økt påvisning av komplikasjoner og alternative patologier (f. malignitet), og dermed økt total liggetid. Medianvarigheten fra forespørsel til skanning var 2 dager, med ytterligere 1 dag til skanningsrapport (derfor totalt 3 dager fra forespørsel til rapport). De antydet at forbedret tilgang og rettidig rapportering av MRCP potensielt kan redusere lengden på oppholdet, selv om det også kan øke antallet intervensjoner 10. Det er klart at det er behov for å undersøke om det å fortsette direkte med MRCP (uten forutgående ultralyd) vil vise seg å være kostnadseffektivt for disse pasientene, og med en økende mengde bevis for nytten av tidlig diagnose for å fremskynde pasientreisen og forbedre behandlingsresultater, er ytterligere forskning nødvendig for å avgjøre om bruk av direkte MRCP kan være fordelaktig i denne forbindelse.

En nylig revisjon av pasienter sett på John Radcliffe Hospital ED over en periode på seks uker avslørte 46 pasienter innlagt med gallesteinssykdom, en forekomst på omtrent 1 innleggelse per dag. Dette samsvarer godt med lokal revisjon av kirurgiske innleggelser, som gir en henvisningsrate på ca. 2 pasienter daglig, med 45 % av pasientene henvist fra ED og 55 % henvist fra primærhelsetjenesten. Til tross for det brede spekteret av patologier man møter i ED og den betydelige overlappingen i presentasjonen, var den diagnostiske nøyaktigheten til akuttleger med hensyn til gallesteinsykdom høy, med den foreslåtte spesifisiteten til en ED kolecystittdiagnose beregnet til rundt 85 %, hovedsakelig basert på klinisk funn og blodprøver uten radiologisk bekreftelse. Dette antyder at ED-klinikere kan være i stand til å identifisere pasienter hvis aktuelle symptomer sannsynligvis er sekundære til akutt gallesteinsykdom med en rimelig grad av nøyaktighet på klinisk basis alene. Etterfølgende analyse av de fortsatte diagnostiske banene på sykehus antydet at mens ultralyd fortsatt er den første diagnostiske radiologiske modaliteten hos de fleste pasienter med slike presentasjoner, gjennomgår omtrent 59 % (27/46) av pasientene tverrsnittsavbildning under innleggelsen, med rundt 48 % (22/46) gjennomgår MRCP på innleggelse. Selv om tilgangstidene til MRCP har blitt bedre de siste årene, kan denne veien potensielt resultere i en unødvendig forlenget tid til definitiv diagnose, og potensielt unødvendige radiologiske utgifter. Dette øker muligheten for at bruk av MRCP som den første diagnostiske testen hos slike pasienter kan forbedre veieffektiviteten, redusere liggetiden og radiologisk belastning, og dermed redusere innleggelseskostnadene, til tross for potensialet for forbedret diagnostisk nøyaktighet og påvisning av patologi som vanlig gallegang. steiner og/eller pankreatitt. Det kan også forbedre pasienttilfredshet og kliniske resultater (f.eks. tidligere tilgang til ERCP og steinfjerning hos pasienter med biliær obstruksjon). Dette kan vurderes i en prospektiv randomisert studie for å vurdere nytten.

Denne pilotstudien tar sikte på å bestemme nytten av direkte magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) i vurderingen av mistanke om presentasjoner av akutt gallesteinssykdom. Dette vil ta form av en randomisert kontrollert studie, hvis design er basert på nylige internrevisjonsdata som indikerte at en høy andel av pasientene til slutt trenger MRCP før diagnose, behandling og utskrivning, og antydet at tidlig skanning kan forbedre de totale kostnadene. og resultater. Pasienter med symptomer og tegn som tyder på mistanke om gallesteinsykdom og forstyrrede leverfunksjonstester/amylase (dvs. som tyder på en potensielt obstruktiv gallesteinssykdom), vil bli registrert på tvers av hele spekteret av 'frontdør'-steder for kirurgiske presentasjoner på sykehuset (legevakt, kirurgisk akuttenhet, ambulatorisk vurderingsenhet), og randomisert til en av to diagnostiske veier som begge er eksisterende variasjoner i dagens kliniske behandling:

1. MRCP brukes som den første modusen for bildebehandling;
2. etter en standard omsorgsmodell (ultralyd deretter MRCP hvis det anses hensiktsmessig). Det vil deretter bli foretatt en vurdering av kostnadseffektiviteten til tidlig MRCP versus standardbehandling, ved å bruke det primære utfallsmålet for kostnad til diagnostisk skanningsrapport beregnet ved hjelp av sykehusepisodestatistikk (HES), med sekundære utfallsmål for å vurdere den generelle nytten som inkluderer lengde av opphold, tid til diagnose, totale kostnader ved innleggelse ved bruk av HES, komplikasjoner på sykehus, pasientrapporterte resultatmål (PROMs), reinnleggelse og gjenoppmøte og service/radiologikostnader.

I tillegg til standard MRCP-skanningsbehandling av radiologiavdelingen, vil data innhentet gjennom denne studien bli behandlet ved hjelp av den nye kvantitative MRCP+-teknologien (levert av Perspectum Diagnostics) for å vurdere dens diagnostiske effektivitet ved å oppdage galletredilatasjon, steiner eller forsnevringer. Perspectum Diagnostics' kvantitative MRCP-teknologi er en programvarepakke som gjør at tidligere innhentede MRCP-data kan forbedres og kvantitativt karakteriseres ved bruk av avanserte bildebehandlingsteknikker (MRCP+). Konvensjonelle MRCP-skanninger kan være vanskelige å tolke siden 2D-representasjonen lider av okklusjonsproblemer og mangel på dybdeinformasjon. Denne nye teknologien kan forbedre dataene uten behov for kontrastmiddel, noe som muliggjør visualisering av mindre kanaler. Kvantitativ karakterisering av galletreet beregner gallerørets diameter ved hvert punkt langs kanalen, sammen med informasjon om tverrsnittsorientering og forgreningstopologi. Å kombinere ekte 3D-gjengivelse av de forbedrede dataene med kvantitativ karakterisering letter tydelig kartlegging av galletreet, noe som potensielt kan forbedre kirurgisk planlegging, lette påvisning av strikturer, dilatasjoner og gallestein i mistenkte gallekolikkpresentasjoner og objektivt stratifisere pasienter. Foreløpig har imidlertid denne anvendelsen av MRCP+ ikke blitt fullstendig vurdert i klinisk praksis, og denne påfølgende delen av studien vil ta sikte på å adressere dette og gi data for å muliggjøre vurdering av dens diagnostiske nytte.