Tidig MRT vid akut gallstenssjukdom (E-MAGED)

Akut gallvägssjukdom utgör en betydande del av kirurgiska presentationer på akutmottagningar och akutmottagningar samt akuta kirurgiska inläggningar i sekundärvården. Historiskt sett genomgår denna patientgrupp först ett abdominalt ultraljud för att bekräfta förekomsten av gallsten och titta på bifunktioner som kan tyda på kolecystit eller närvaron av gallgångsstenar. De allra flesta patienter som har onormal leverbiokemi går sedan vidare till Magnetic Resonance cholangiopancreatography (MRCP), eftersom ultraljudsskanningen inte kan klargöra saken tillräckligt för att tillfredsställa kliniska behov. Det är ofta avsevärd fördröjning att utföra två sekventiella bildundersökningar för varje patient.

Ett antal studier har väckt frågor om användbarheten av ultraljud vid akut gallsjukdom. Prevalensen av vanliga gallgångsstenar (CBD) hos patienter med kolelitiasis är signifikant vid 5-15 %. CBD-diameter, som ofta används i rapportering i USA som en markör för förekomsten av koledokolitiasis, kanske inte motsvarar närvaron av en CBD-sten - i en studie hade endast 37 % av patienterna med CBD-stenar CBD-dilatation på ultraljud. Ultraljud är en användarberoende teknologi, där skannerns anciennitet kan påverka rapportens tillförlitlighet, och en studie från 2013 av Barlow et al. föreslog att ultraljudsfynd i samband med störda LFTs ofta är felaktiga när det gäller att förutsäga CBD-stenar vid gallstenspankreatit, vilket tyder på att MRCP kan användas för att förbättra diagnosen. En retrospektiv studie från 2015 ledd av Qiu et al. fann att känsligheten för perioperativt ultraljud för CBD-stenar var mycket låg på 44,95 % och stödde användningen av MRCP som ett diagnostiskt test om CBD-stenar misstänktes. De föreslog också potentialen för ekonomiska fördelar med att använda MRCP över USA hos patienter med potentiell koledokolitiasis.

MRCP har visat sig vara mer kostnadseffektivt än amerikanskt vid val av patienter för endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi (ERCP) med misstänkta CBD-stenar, har en jämförbar noggrannhet som ERCP 6 och har visat sig minska antalet onödiga ERCP som utförs i gallstenspatienter 7. Epelboym (2013) och Nebiker (2009) håller dock inte med, de karakteriserar användningen av MRCP hos sådana patienter som dyr och ineffektiv, och stöder användningen av ultraljud som den primära diagnostiska modaliteten 8,9.

I en färsk artikel genomförde Milburn et al en retrospektiv studie som undersökte patientresorna motsvarande 234 slutenvårds-MRCP-skanningar under en 2-årsperiod. De fann att ökad tillgång till MRCP ledde till ytterligare ingrepp i 22 % av fallen på grund av ökad upptäckt av komplikationer och alternativa patologier (t. malignitet), och därför ökad total vistelsetid. Mediantiden från begäran till skanning var 2 dagar, med ytterligare 1 dag till skanningsrapport (därför 3 dagar totalt från begäran till rapport). De föreslog att förbättrad åtkomst och snabb rapportering av MRCP potentiellt skulle kunna minska vistelsetiden, även om det också kan öka antalet insatser 10. Det är uppenbart att det finns ett behov av att undersöka om att fortsätta direkt med MRCP (utan föregående ultraljud) skulle visa sig vara kostnadseffektivt för dessa patienter, och med en växande mängd bevis om nyttan av tidig diagnos för att påskynda patientresan och förbättra behandlingsresultat behövs ytterligare forskning för att avgöra om användningen av direkt MRCP kan vara fördelaktig i detta avseende.

En nyligen genomförd granskning av patienter som setts på John Radcliffe Hospital ED under en period av sex veckor avslöjade 46 patienter som togs in med gallstenssjukdom, en incidens på cirka 1 inläggning per dag. Detta korrelerar väl med lokal granskning av kirurgiska inläggningar, vilket ger en remissfrekvens på cirka 2 patienter per dag med 45 % av patienterna remitterade från ED och 55 % remitterade från primärvården. Trots det breda spektrum av patologier som påträffas i ED och den avsevärda överlappningen i presentationen, var den diagnostiska noggrannheten hos akutläkare med avseende på gallstenssjukdom hög, med den föreslagna specificiteten för en ED kolecystitdiagnos beräknad till cirka 85 %, till stor del baserad på klinisk fynd och blodprov utan radiologisk bekräftelse. Detta tyder på att ED-kliniker kan identifiera patienter vars uppvisande symtom sannolikt är sekundära till akut gallstenssjukdom med en rimlig grad av noggrannhet enbart på klinisk basis. Efterföljande analys av de fortsatta diagnostiska vägarna för slutenvård antydde att medan ultraljud fortfarande är den initiala diagnostiska radiologiska modaliteten hos majoriteten av patienterna med sådana presentationer, genomgår cirka 59 % (27/46) av patienterna tvärsnittsavbildning under inläggningen, med cirka 48 % (22/46) genomgår sluten MRCP. Även om åtkomsttiderna till MRCP har förbättrats under de senaste åren, kan denna väg ändå potentiellt resultera i en onödigt lång tid till definitiv diagnos, och potentiellt onödiga radiologiska utgifter. Detta ökar möjligheten att användning av MRCP som det initiala diagnostiska testet hos sådana patienter kan förbättra vägens effektivitet, minska vistelsetiden och den radiologiska bördan, och därmed minska intagningskostnaderna, trots potentialen för förbättrad diagnostisk noggrannhet och upptäckt av patologi som vanlig gallgång. stenar och/eller pankreatit. Det kan också förbättra patienttillfredsställelse och kliniska resultat (t.ex. tidigare tillgång till ERCP och stenborttagning hos gallvägsobstruktionspatienter). Detta kan bedömas i en prospektiv randomiserad studie för att bedöma användbarheten.

Denna pilotstudie syftar till att fastställa användbarheten av direkt Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) vid bedömning av misstänkt akut gallstenssjukdom. Detta kommer att ta formen av en randomiserad kontrollerad studie, vars design är baserad på färsk internrevisionsdata som indikerade att en stor andel av patienterna i slutändan behöver MRCP före diagnos, behandling och utskrivning, och antydde att tidig skanning kan förbättra de totala kostnaderna och resultat. Patienter med symtom och tecken som tyder på misstänkt gallstenssjukdom och störda leverfunktionstester/amylas (dvs. som tyder på en potentiellt obstruktiv gallstenssjukdom), kommer att registreras över hela utbudet av "front-door"-platser för kirurgiska presentationer inom sjukhuset (akuten, kirurgisk akutenhet, ambulatorisk bedömningsenhet), och randomiseras till en av två diagnostiska vägar som båda är befintliga variationer i nuvarande klinisk vård:

1. MRCP används som det första avbildningssättet;
2. efter en standardvårdsmodell (ultraljud sedan MRCP om det anses lämpligt). En bedömning kommer sedan att göras av kostnadseffektiviteten av tidig MRCP kontra standardvård, med hjälp av det primära utfallsmåttet på kostnaden för diagnostisk skanningsrapport beräknad med hjälp av sjukhusepisodstatistik (HES), med sekundära utfallsmått för att bedöma den övergripande nyttan som inkluderar längd av vistelse, tid till diagnos, total kostnad för inläggning med hjälp av HES, komplikationer på sjukhus, Patient Reported Outcome Measures (PROMs), återinläggning och återbesök, och service/radiologikostnader.

Förutom standard MRCP-skanningsbearbetning av röntgenavdelningen kommer data som erhållits genom denna studie att bearbetas med den nya kvantitativa MRCP+-teknologin (tillhandahållen av Perspectum Diagnostics) för att bedöma dess diagnostiska effektivitet vid detektering av gallträdsvidgning, stenar eller förträngningar. Perspectum Diagnostics kvantitativa MRCP-teknologi är ett mjukvarupaket som gör att tidigare inhämtade MRCP-data kan förbättras och kvantitativt karakteriseras med hjälp av avancerad bildbehandlingsteknik (MRCP+). Konventionella MRCP-skanningar kan vara svåra att tolka eftersom 2D-representationen lider av ocklusionsproblem och brist på djupinformation. Denna nya teknik kan förbättra data utan behov av kontrastmedel, vilket möjliggör visualisering av mindre kanaler. Kvantitativ karakterisering av gallträdet beräknar gallrörets diameter vid varje punkt längs kanalen, tillsammans med information om tvärsnittsorienteringen och förgreningstopologin. Genom att kombinera äkta 3D-rendering av de förbättrade data med kvantitativ karakterisering underlättas tydlig kartläggning av gallträdet, vilket potentiellt kan förbättra kirurgisk planering, underlätta upptäckt av strikturer, dilatationer och gallsten i misstänkta gallkolikpresentationer och objektivt stratifiera patienter. Ännu har dock denna tillämpning av MRCP+ inte utvärderats fullt ut i klinisk praxis, och denna efterföljande del av studien skulle syfta till att ta itu med detta och tillhandahålla data för att möjliggöra bedömning av dess diagnostiska användbarhet.