Wczesny rezonans magnetyczny w ostrej chorobie kamieni żółciowych (E-MAGED)

Ostra choroba dróg żółciowych stanowi znaczną część zgłoszeń chirurgicznych na oddziałach ratunkowych (A&E), jak również nagłych przyjęć chirurgicznych do opieki specjalistycznej. W przeszłości ta grupa pacjentów była najpierw poddawana USG jamy brzusznej w celu potwierdzenia obecności kamieni żółciowych i przyjrzenia się cechom pomocniczym, które mogą sugerować zapalenie pęcherzyka żółciowego lub obecność kamieni w drogach żółciowych. Zdecydowana większość pacjentów z nieprawidłową biochemią wątroby kieruje się następnie do cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP), ponieważ badanie ultrasonograficzne nie jest w stanie wyjaśnić sprawy w stopniu wystarczającym do zaspokojenia potrzeb klinicznych. Wykonywanie dwóch kolejnych badań obrazowych u każdego pacjenta często wiąże się ze znacznym opóźnieniem.

W wielu badaniach pojawiły się pytania dotyczące przydatności ultrasonografii w ostrych chorobach dróg żółciowych. Częstość występowania kamieni wspólnego przewodu żółciowego (CBD) u pacjentów z kamicą żółciową jest znacząca i wynosi 5-15%. Średnica CBD, często używana w raportach amerykańskich jako marker obecności kamicy żółciowej, może nie odpowiadać obecności kamienia CBD – w jednym badaniu tylko 37% pacjentów z kamieniami CBD miało poszerzenie CBD w badaniu ultrasonograficznym. Ultradźwięki to technologia zależna od użytkownika, w której staż pracy skanera może wpływać na wiarygodność raportu, a badanie z 2013 r. Przeprowadzone przez Barlowa i in. zasugerowali, że wyniki badań ultrasonograficznych w kontekście obłąkanych LFT są często niedokładne w przewidywaniu kamieni CBD w zapaleniu trzustki kamicy żółciowej, co sugeruje, że MRCP należy stosować w celu poprawy diagnozy. Badanie retrospektywne z 2015 roku prowadzone przez Qiu i in. stwierdzili, że czułość ultrasonografii okołooperacyjnej dla kamieni CBD jest bardzo niska i wynosi 44,95% i poparli użycie MRCP jako testu diagnostycznego w przypadku podejrzenia kamieni CBD. Zasugerowali również potencjalne korzyści ekonomiczne wynikające z zastosowania MRCP w porównaniu z USG u pacjentów z potencjalną kamicą żółciową.

Wykazano, że MRCP jest bardziej opłacalny niż US w selekcji pacjentów do endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ERCP) z podejrzeniem kamieni CBD, ma porównywalną dokładność do ERCP 6 i wykazano, że zmniejsza liczbę niepotrzebnych ERCP wykonywanych w pacjenci z kamicą żółciową 7. Epelboym (2013) i Nebiker (2009) jednak nie zgadzają się, określając stosowanie MRCP u takich pacjentów jako drogie i nieskuteczne oraz popierają zastosowanie ultrasonografii jako podstawowej metody diagnostycznej 8,9.

W niedawnym artykule Milburn i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie, w którym zbadali podróże pacjentów odpowiadające 234 skanom MRCP pacjentów hospitalizowanych w okresie 2 lat. Stwierdzili, że zwiększenie dostępu do MRCP doprowadziło do dalszych interwencji w 22% przypadków ze względu na zwiększoną wykrywalność powikłań i alternatywnych patologii (np. nowotwór złośliwy), a tym samym wydłużył całkowity czas pobytu. Mediana czasu trwania od żądania do skanowania wyniosła 2 dni, a kolejny dzień do zeskanowania raportu (czyli ogólnie 3 dni od żądania do raportu). Zasugerowali, że lepszy dostęp i terminowe zgłaszanie MRCP może potencjalnie skrócić czas pobytu, chociaż może również zwiększyć liczbę interwencji 10. Oczywiście istnieje potrzeba zbadania, czy bezpośrednie postępowanie z MRCP (bez poprzedzającego USG) byłoby opłacalne dla tych pacjentów, a przy rosnącej liczbie dowodów na przydatność wczesnej diagnozy do przyspieszenia podróży pacjenta i poprawy wyników leczenia, konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy zastosowanie bezpośredniego MRCP może być w tym zakresie korzystne.

Niedawny audyt pacjentów przyjmowanych na ostrym dyżurze w John Radcliffe Hospital przez okres sześciu tygodni ujawnił 46 pacjentów przyjętych z kamicą żółciową, co stanowi około 1 przyjęć dziennie. To dobrze koreluje z lokalnym audytem przyjęć chirurgicznych, który daje wskaźnik skierowań około 2 pacjentów dziennie, przy czym 45% pacjentów jest kierowanych z SOR, a 55% jest kierowanych z podstawowej opieki zdrowotnej. Pomimo szerokiego zakresu patologii spotykanych na SOR i znacznego nakładania się objawów, trafność diagnostyczna lekarzy ratunkowych w odniesieniu do kamicy żółciowej była wysoka, z sugerowaną swoistością rozpoznania zapalenia pęcherzyka żółciowego ED obliczoną na około 85%, w dużej mierze opartą na danych klinicznych wyniki i badania krwi bez potwierdzenia radiologicznego. Sugeruje to, że klinicyści SOR mogą być w stanie zidentyfikować pacjentów, u których objawy mogą być wtórne do ostrej kamicy żółciowej, z rozsądnym stopniem dokładności na podstawie samych tylko danych klinicznych. Późniejsza analiza kontynuowanych szpitalnych ścieżek diagnostycznych sugeruje, że podczas gdy ultrasonografia pozostaje początkową metodą diagnostyczną radiologiczną u większości pacjentów z takimi objawami, około 59% (27/46) pacjentów poddawanych jest obrazowaniu przekrojowemu podczas przyjęcia, a około 48% (22/46) w trakcie hospitalizacji MRCP. Chociaż czas dostępu do MRCP poprawił się w ostatnich latach, ta ścieżka może jednak potencjalnie skutkować niepotrzebnie wydłużonym czasem do ostatecznej diagnozy i potencjalnie niepotrzebnymi wydatkami radiologicznymi. Rodzi to prawdopodobieństwo, że zastosowanie MRCP jako wstępnego testu diagnostycznego u takich pacjentów może poprawić efektywność szlaku, skrócić czas pobytu w szpitalu i zmniejszyć obciążenie radiologiczne, a tym samym obniżyć koszty przyjęć, niezależnie od możliwości poprawy dokładności diagnostycznej i wykrywania patologii, takich jak przewód żółciowy wspólny kamienie i/lub zapalenie trzustki. Może również poprawić satysfakcję pacjentów i wyniki kliniczne (np. wcześniejszy dostęp do ERCP i usuwanie złogów u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych). Można to ocenić w prospektywnym badaniu z randomizacją w celu oceny użyteczności.

To badanie pilotażowe ma na celu określenie przydatności bezpośredniej cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) w ocenie podejrzenia ostrej kamicy żółciowej. Przyjmie to formę randomizowanego badania kontrolowanego, którego projekt opiera się na najnowszych danych z audytu wewnętrznego, które wykazały, że wysoki odsetek pacjentów ostatecznie wymaga MRCP przed postawieniem diagnozy, leczeniem i wypisem, i zasugerowały, że wczesne skanowanie może obniżyć ogólne koszty i wyniki. Pacjenci z objawami podmiotowymi i podmiotowymi sugerującymi podejrzenie choroby kamicy żółciowej i nieprawidłowymi wynikami testów czynnościowych wątroby/amylazy (tj. sugerujące potencjalnie obturacyjną chorobę kamicy żółciowej), zostaną włączeni do pełnego zakresu lokalizacji „frontowych” prezentacji chirurgicznych w szpitalu (oddział ratunkowy, oddział ratunkowy chirurgii, oddział oceny ambulatoryjnej) i przydzieleni losowo do jednej z dwóch ścieżek diagnostycznych które są obiema istniejącymi odmianami obecnej opieki klinicznej:

1. MRCP jest używany jako pierwszy tryb obrazowania;
2. zgodnie ze standardowym modelem opieki (USG, a następnie MRCP, jeśli uzna to za stosowne). Następnie zostanie przeprowadzona ocena opłacalności wczesnej MRCP w porównaniu ze standardową opieką, przy użyciu podstawowej miary wyniku raportu ze skanowania diagnostycznego obliczonej na podstawie statystyk epizodów szpitalnych (HES), z drugorzędnymi miarami wyniku w celu oceny ogólnej użyteczności, która obejmuje długość pobytu, czas do postawienia diagnozy, całkowity koszt przyjęcia przy użyciu HES, powikłania wewnątrzszpitalne, wskaźniki wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM), wskaźniki readmisji i ponownych wizyt oraz koszty usług/radiologii.

Oprócz standardowego przetwarzania skanów MRCP przez oddział radiologii, dane uzyskane w ramach tego badania będą przetwarzane przy użyciu nowej ilościowej technologii MRCP+ (dostarczonej przez Perspectum Diagnostics) w celu oceny jej skuteczności diagnostycznej w wykrywaniu poszerzenia dróg żółciowych, kamieni lub zwężeń. Technologia ilościowego MRCP firmy Perspectum Diagnostics to pakiet oprogramowania, który umożliwia ulepszenie i ilościową charakterystykę uzyskanych wcześniej danych MRCP przy użyciu zaawansowanych technik przetwarzania obrazu (MRCP+). Konwencjonalne skany MRCP mogą być trudne do interpretacji, ponieważ reprezentacja 2D ma problemy z okluzją i brakiem informacji o głębi. Ta nowa technologia może poprawić dane bez konieczności stosowania środka kontrastowego, umożliwiając wizualizację mniejszych przewodów. Charakterystyka ilościowa dróg żółciowych pozwala obliczyć średnicę rurki żółciowej w każdym punkcie wzdłuż przewodu wraz z informacjami o orientacji przekroju poprzecznego i topologii rozgałęzień. Połączenie prawdziwie trójwymiarowego renderowania ulepszonych danych z charakterystyką ilościową ułatwia wyraźne mapowanie dróg żółciowych, co może potencjalnie poprawić planowanie operacji, ułatwić wykrywanie zwężeń, poszerzeń i kamieni żółciowych w przypadku podejrzenia kolki żółciowej oraz obiektywną stratyfikację pacjentów. Jednak jak dotąd to zastosowanie MRCP+ nie zostało w pełni ocenione w praktyce klinicznej, a dalsza część badania ma na celu rozwiązanie tego problemu i dostarczenie danych umożliwiających ocenę jego przydatności diagnostycznej.