Forsøg med injiceret liposomalt bupivacain vs bupivacain infusion efter kirurgisk stabilisering af ribbensfrakturer

Ribbenbrud repræsenterer et almindeligt skadesmønster med høj associeret morbiditet og dødelighed. Effektiv smertekontrol i både akutte og langvarige perioder er fortsat en udfordring. Kirurgisk stabilisering af ribbensfrakturer (SSRF) er nu en anbefalet behandling til patienter med alvorlige brystvægsskader. Udover stabilisering af brystvæggen giver SSRF en unik mulighed for at levere rettet, loko-regional anæstesi. Lokoregional anæstesi er en anerkendt, væsentlig komponent i multimodal anæstesi til patienter med ribbensbrud for både at mindske smerter og minimere brugen af ​​opioider og deres tilknyttede bivirkninger.

Leveringsmuligheder for loko-regional anæstesi til patienter med ribbensbrud har fælles hensigten om at bedøve de interkostale nerver. Bevægelse fra rygmarven lateralt omfatter modaliteter thorax epidural katetre, paravertebrale blokke eller katetre og ribben/interkostale blokke. Selvom ribbenblokering kan opnås via en række forskellige teknikker, er de to mest almindelige intraoperative teknikker videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) interkostale nerveblokke og indlagte, subscapulære katetre Generelt neuraksielle modaliteter såsom thorax epidural og para-vertebral injektioner/katetre er underlagt en bred vifte af begrænsninger, herunder patientkoagulopati (International Normalized Ratio > 1,5), co-eksisterende rygsøjlefrakturer, peri-insertion, peri-fjernelse tilbageholdelse af venøs tromboemboli farmakoprofylakse og udbyderens tilgængelighed. Af disse grunde er vores nuværende praksis at indsætte et subscapular "smertekateter" ved afslutningen af ​​SSRF-operationen; dette kateter er i stand til at levere en kontinuerlig infusion af 0,25 % bupivacain og kan efterlades på plads i flere dage.

Selvom gunstige resultater ved brug af smertekateteret er blevet offentliggjort hos patienter med ribbensfrakturer, som ikke har gennemgået SSRF, har vi bemærket flere begrænsninger for denne behandlingsmodalitet. For det første er position meget variabel; og fordi kateteret ikke virkelig er i rummet af de interkostale nerver, er lægemiddellevering sandsynligvis uregelmæssig. Denne variation kan være særlig relevant hos overvægtige patienter; og median body mass index for patient, der gennemgik SSRF ved Denver Health, er 29 kg/m^2. Ud over kateterplacering har vi også oplevet problemer med lækage af lægemiddel fra kateterets hudindgangssted. Desuden bliver katetre ofte løsnet eller utilsigtet fjernet under patienttransport. Ydermere introducerer det iboende fremmedlegeme sandsynligvis en vis risiko for infektion. Endelig er tilstedeværelsen af ​​kateteret generende for mange patienter.

Liposomal bupivacain (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) har vist sig at give vedvarende analgesi i op til 72 timer efter en enkelt injektion af lægemiddelleveringssystemet. Sikkerheden og effekten af ​​liposomalt bupivacain er blevet evalueret i over 1.300 forsøgspersoner og 21 kliniske forsøg. Selvom mange af disse undersøgelser har inkluderet thoraxkirurgiske patienter, har ingen undersøgelse evalueret effektiviteten og sikkerheden af ​​liposomalt bupivacain administreret til patienter med ribbensbrud, der gennemgår SSRF. Potentielle fordele sammenlignet med nuværende praksis omfatter rettet injektion umiddelbart ved siden af ​​den interkostale nerve ved hjælp af en VATS-tilgang, samt undgåelse af behovet for et indlagt kateter. Hypotesen for det aktuelle kliniske forsøg er, at blandt patienter, der gennemgår SSRF, er liposomal bupivacain leveret via videoassisteret thoraxkirurgi (VATS) en interkostal nerveblok, der giver sammenlignelig analgesi til smertekateteret, målt ved lungefunktion, numerisk smertescoring, og postoperativ brug af narkotika.