Anvendelse af osmotisk middel ved slagtilfælde i mellemhjernearterie (OMCAS)

MCA Stroke er en dødelig sygdom med rapporteret dødelighed på omkring 80 % af tilfældene uden dekompressiv kraniektomi. Osmotiske midler som hypertonisk saltvand og mannitol er blevet brugt i tilfælde af akutte MCA-slagtilfælde uden bevis for fordel. Dets anvendelse ved forhøjet ICP kan kun retfærdiggøres som en bro til den endelige terapi, men formodningen om, at hypertoni vil mindske ødemet og dermed forbedre skiftet. Cerebralt ødem, der opstår ved slagtilfælde, er cytotoksisk i naturen og forbedres ikke af osmotiske midler. Dyreforsøg har vist, at brug af osmotiske midler ved akut slagtilfælde kan forårsage et fald i størrelsen af ​​det normale hjernevæv og formentlig forværre midtlinjeforskydningen. Formålet med denne undersøgelse er at kvantitativt undersøge effekten af ​​hypertonisk terapi på midtlinjeforskydning i MCA-slagtilfælde.

Cerebrovaskulær sygdom er en væsentlig årsag til dødsfald og handicap på verdensplan. I 2005 var den globale forekomst af dødsfald som følge af slagtilfælde cirka 5,7 millioner, hvilket forventes at stige til 7,8 millioner tilfælde i 2030. Specifikt tegner MCA territorium slagtilfælde sig for 90 % af alle infarkter og 70 % af alle førstegangsslagtilfælde. Derudover genvinder cirka halvdelen af ​​alle MCA-slagtilfælde aldrig funktionel uafhængighed.

Malignt MCA-syndrom er defineret ved et infarkt i et stort område af MCA-territoriet ledsaget af en pladsoptagende masseeffekt, der udvikler sig i løbet af de første 5 dage efter præsentationen. Malignt MCA-infarkt findes hos op til 10 % af alle patienter med supratentorial iskæmi. Malignt hjerneinfarkt (MCI) betegner typisk et stort infarkt i MCA-territoriet, der viser sig med akut hjernehævelse i de første 48 timer efter slagtilfælde, med eller uden involvering af de ipsilaterale anteriore og posteriore cerebrale arterieterritorier. Udvikling af en MCI kan forudsiges med en sensitivitet på 91 % og specificitet på 94 %, når iskæmi påvirker mere end to tredjedele af MCA-territoriet.

Malignt MCA-syndrom er forbundet med 80 % dødelighed i den første uge på trods af optimal medicinsk behandling. Døden skyldes sædvanligvis progressiv hævelse af det infarkterede hjernevæv, hvilket forårsager midtlinjeforskydning, stigning i intrakranielt tryk (ICP), udvidelse af iskæmi til tilstødende vaskulære territorier og eventuel hjerneprolaps. Den stærkeste prædiktor for dødelighed er NIHSS-scoren. Derudover omfatter karakteristika forbundet med dødelighed: alder, ankomsttilstand, historie med atrieflimren, tidligere slagtilfælde, tidligere myokardieinfarkt, carotisstenose, diabetes mellitus, perifer vaskulær sygdom, hypertension, historie med dyslipidæmi, nuværende rygning og weekend- eller natindlæggelse.

Ved malignt MCA-syndrom er standard medicinsk behandling rettet mod at reducere ødem og dermed forhindre en kaskade af vævsskift, stigning i ICP og herniation. Hjørnestenen i medicinsk behandling er osmoterapi, herunder: mannitol og hypertonisk saltvand, selvom kliniske forsøg har vist, at de er ineffektive ved MCA-syndrom. Faktisk tyder translationelle undersøgelser på, at osmoterapi faktisk kan øge volumen af ​​infarkt eller midtlinjeforskydning og derfor bør undgås. Behandling med mannitol er blevet forbundet med hypovolæmi, hypotension og nefrotoksicitet. Dyreforsøg har også vist, at brugen af ​​osmotiske midler ved akut slagtilfælde forårsager et fald i størrelsen af ​​det normale hjernevæv og dermed formentlig forværrer midtlinjeforskydningen. En udelukkelse af disse fund vil omfatte patienter, der udviser tegn og symptomer på masseeffekt, såsom nedsat niveau af ophidselse eller kvalme, og opkastning; da de er passende kandidater til osmoterapi.

Alternativt har dekompressiv kraniektomi (DC) vist sig at forbedre dødelighedsresultaterne markant fra 78 % til 29 %. Patienter på 60 år eller yngre, som gennemgik DC inden for 48 timer efter malignt slagtilfælde, havde signifikant reduceret dødelighed sammenlignet med den bedste medicinske behandling. Fordelingen af ​​den modificerede Rankin-skala (mRS) efter 1 år var også signifikant anderledes: mRS på 4 eller mindre blev opnået af 75 % af patienterne i gruppen behandlet med DC, sammenlignet med kun 24 % i den ikke-operative gruppe. European Stroke Organisation (ESO) retningslinjer for håndtering af iskæmisk slagtilfælde (publiceret i 2008) anbefaler DC inden for 48 timer efter symptomdebut hos patienter op til 60 år med udviklende MCI. Overordnet set er målet med denne undersøgelse at evaluere osmoterapien på midtlinjeskift, en proxy for MCI-relateret ødem.