Användning av osmotiskt medel vid stroke i mitthjärnartären (OMCAS)

MCA Stroke är en dödlig sjukdom med rapporterad dödlighet på cirka 80 % av fallen utan dekompressiv kraniektomi. Osmotiska medel som hypertonisk koksaltlösning och mannitol har använts vid akuta MCA-strokefall utan några bevis på nytta. Dess användning vid förhöjd ICP kan endast motiveras som en bro till den definitiva terapin, men antagandet att hypertoni kommer att minska ödemet och därmed förbättra förskjutningen. Cerebralt ödem som uppstår vid stroke är cytotoxiskt till sin natur och förbättras inte av osmotiska medel. Djurstudier har visat att användning av osmotiska medel vid akut stroke kan orsaka minskning av storleken på den normala hjärnvävnaden och antagligen förvärra mittlinjeförskjutningen. Syftet med denna studie är att kvantitativt studera effekten av hypertonisk terapi på mittlinjeförskjutning i MCA-slag.

Cerebrovaskulär sjukdom är en viktig orsak till dödsfall och funktionshinder över hela världen. År 2005 var den globala incidensen av dödsfall på grund av stroke cirka 5,7 miljoner, vilket förväntas öka till 7,8 miljoner fall till 2030. Specifikt, MCA territorium stroke står för 90 % av alla infarkter och 70 % av alla förstagångstroker. Dessutom återfår ungefär hälften av alla MCA-strokeöverlevande aldrig funktionellt oberoende.

Malignt MCA-syndrom definieras av en infarkt i ett stort område av MCA-territoriet åtföljt av en utrymmesupptagande masseffekt som utvecklas under de första 5 dagarna efter presentationen. Malign MCA-infarkt finns hos upp till 10 % av alla patienter med supratentoriell ischemi. Malign hjärninfarkt (MCI) betecknar vanligtvis en stor infarkt i MCA-territoriet som visar sig med akut hjärnsvullnad under de första 48 timmarna efter stroke, med eller utan involvering av de ipsilaterala främre och bakre artärerna i hjärnan. Utveckling av en MCI kan förutsägas med en sensitivitet på 91 % och specificitet på 94 % när ischemi påverkar mer än två tredjedelar av MCA-territoriet.

Malignt MCA-syndrom är associerat med 80 % dödlighet under den första veckan trots optimal medicinsk behandling. Död beror vanligtvis på progressiv svullnad av den infarkterade hjärnvävnaden, vilket orsakar mittlinjeförskjutning, ökning av intrakraniellt tryck (ICP), förlängning av ischemi till angränsande vaskulära territorier och eventuellt hjärnbråck. Den starkaste prediktorn för dödlighet är NIHSS-poängen. Dessutom inkluderar egenskaper förknippade med dödlighet: ålder, ankomstläge, historia av förmaksflimmer, tidigare stroke, tidigare hjärtinfarkt, karotisstenos, diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, hypertoni, historia av dyslipidemi, aktuell rökning och helg- eller nattinläggning.

Vid malignt MCA-syndrom är standardmedicinsk behandling inriktad på att minska ödem och därmed förhindra en kaskad av vävnadsförskjutning, ökning av ICP och herniering. Hörnstenen i medicinsk behandling är osmoterapi inklusive: mannitol och hyperton saltlösning, även om kliniska prövningar har visat att de är ineffektiva vid MCA-syndrom. I själva verket tyder translationella studier på att osmoterapi faktiskt kan öka volymen av infarkt eller mittlinjeförskjutning och därför bör undvikas. Behandling med mannitol har associerats med hypovolemi, hypotoni och nefrotoxicitet. Djurstudier har också visat att användningen av osmotiska medel vid akut stroke orsakar en minskning av storleken på den normala hjärnvävnaden och därmed förmodligen förvärrar mittlinjeförskjutningen. Ett undantag från dessa fynd skulle inkludera patienter som uppvisar tecken och symtom på masseffekt, såsom minskad nivå av upphetsning eller illamående, och kräkningar; eftersom de är lämpliga kandidater för osmoterapi.

Alternativt har dekompressiv kraniektomi (DC) visat sig signifikant förbättra dödlighetsresultaten från 78 % till 29 %. Patienter 60 år eller yngre, som genomgick DC inom 48 timmar efter malign stroke, hade signifikant minskad dödlighet jämfört med den bästa medicinska behandlingen. Fördelningen av den modifierade Rankin-skalan (mRS) vid 1 år var också signifikant annorlunda: mRS på 4 eller mindre uppnåddes av 75 % av patienterna i gruppen som behandlades med DC, jämfört med endast 24 % i den icke-operativa gruppen. European Stroke Organisationens (ESO) riktlinjer för hantering av ischemisk stroke (publicerade 2008) rekommenderar DC inom 48 timmar efter symtomdebut hos patienter upp till 60-årsåldern med utvecklande MCI. Sammantaget är målet med denna studie att utvärdera osmoterapin vid mittlinjeförskjutning, en proxy för MCI-relaterat ödem.