Utilisation d'un agent osmotique dans l'AVC de l'artère cérébrale moyenne (OMCAS)

L'AVC MCA est une maladie mortelle avec une mortalité rapportée d'environ 80 % des cas sans craniectomie décompressive. Des agents osmotiques comme une solution saline hypertonique et du mannitol ont été utilisés dans des cas d'AVC aigus de MCA sans aucune preuve de bénéfice. Son utilisation dans l'ICP élevée ne peut être justifiée que comme un pont vers le traitement définitif, mais la présomption que les hypertoniques diminueront l'œdème et amélioreront ainsi le déplacement. L'œdème cérébral qui survient lors d'un AVC est de nature cytotoxique et ne s'améliore pas par les agents osmotiques. Des études animales ont montré que l'utilisation d'agents osmotiques dans les accidents vasculaires cérébraux aigus pourrait entraîner une diminution de la taille du tissu cérébral normal et vraisemblablement aggraver le déplacement de la ligne médiane. Le but de cette étude est d'étudier quantitativement l'effet de la thérapie hypertonique sur le déplacement de la ligne médiane dans les AVC MCA.

Les maladies cérébrovasculaires sont une cause majeure de décès et d'invalidité dans le monde. En 2005, l'incidence mondiale des décès dus aux accidents vasculaires cérébraux était d'environ 5,7 millions, ce qui devrait passer à 7,8 millions de cas d'ici 2030. Plus précisément, l'AVC du territoire MCA représente 90 % de tous les infarctus et 70 % de tous les premiers AVC. De plus, environ la moitié de tous les survivants d'un AVC MCA ne retrouvent jamais leur indépendance fonctionnelle.

Le syndrome malin MCA est défini par un infarctus d'une grande partie du territoire MCA accompagné d'un effet de masse occupant de l'espace qui se développe pendant les 5 premiers jours après la présentation. L'infarctus malin de l'ACM touche jusqu'à 10 % de tous les patients présentant une ischémie supratentorielle. L'infarctus cérébral malin (ICM) désigne généralement un infarctus de grande taille dans le territoire de l'ACM qui se présente avec un gonflement cérébral aigu dans les 48 premières heures après l'AVC, avec ou sans atteinte des territoires artériels cérébraux antérieurs et postérieurs homolatéraux. Le développement d'un MCI peut être prédit avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 94 % lorsque l'ischémie touche plus des deux tiers du territoire du MCA.

Le syndrome malin MCA est associé à une mortalité de 80% dans la première semaine malgré un traitement médical optimal. La mort résulte généralement d'un gonflement progressif du tissu cérébral infarci, provoquant un déplacement de la ligne médiane, une augmentation de la pression intracrânienne (PIC), une extension de l'ischémie aux territoires vasculaires adjacents et une éventuelle hernie cérébrale. Le meilleur prédicteur de mortalité est le score NIHSS. De plus, les caractéristiques associées à la mortalité comprennent : l'âge, le mode d'arrivée, les antécédents de fibrillation auriculaire, les antécédents d'AVC, les antécédents d'infarctus du myocarde, la sténose carotidienne, le diabète sucré, les maladies vasculaires périphériques, l'hypertension, les antécédents de dyslipidémie, le tabagisme actuel et l'admission de fin de semaine ou de nuit.

Dans le syndrome MCA malin, le traitement médical standard vise à réduire l'œdème et à prévenir ainsi une cascade de déplacement tissulaire, d'augmentation de l'ICP et de hernie. La pierre angulaire de la prise en charge médicale est l'osmothérapie comprenant : le mannitol et le sérum physiologique hypertonique, bien que des essais cliniques aient montré leur inefficacité dans le syndrome MCA. En fait, des études translationnelles suggèrent que l'osmothérapie peut, en fait, augmenter le volume de l'infarctus ou du déplacement de la ligne médiane et doit donc être évitée. Le traitement au mannitol a été associé à une hypovolémie, une hypotension et une néphrotoxicité. Des études animales ont également montré que l'utilisation d'agents osmotiques dans les accidents vasculaires cérébraux aigus entraîne une diminution de la taille du tissu cérébral normal et aggrave donc vraisemblablement le déplacement de la ligne médiane. Une exclusion de ces résultats inclurait les patients présentant des signes et des symptômes d'effet de masse, tels qu'une diminution du niveau d'éveil ou des nausées et des vomissements ; car ils sont des candidats appropriés pour l'osmothérapie.

Alternativement, la craniectomie décompressive (DC) a montré une amélioration significative des résultats de mortalité de 78% à 29%. Les patients de 60 ans ou moins, qui ont subi une DC dans les 48 heures suivant un AVC malin, avaient une mortalité significativement réduite, par rapport au meilleur traitement médical. La distribution de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) à 1 an était également significativement différente : une mRS de 4 ou moins a été atteinte par 75 % des patients du groupe traité par DC, contre seulement 24 % dans le groupe non opératoire. Les lignes directrices de l'European Stroke Organisation (ESO) pour la prise en charge de l'AVC ischémique (publiées en 2008) recommandent la DC dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes chez les patients jusqu'à 60 ans présentant un MCI en évolution. Dans l'ensemble, l'objectif de cette étude est d'évaluer l'osmothérapie sur le déplacement de la ligne médiane, un proxy de l'œdème lié au MCI.