Uso dell'agente osmotico nell'ictus dell'arteria cerebrale media (OMCAS)

L'ictus MCA è una malattia mortale con mortalità riportata di circa l'80% dei casi senza craniectomia decompressiva. Agenti osmotici come la soluzione salina ipertonica e il mannitolo sono stati utilizzati nei casi di ictus acuto di MCA senza alcuna prova di beneficio. Il suo uso in ICP elevato può essere giustificato solo come ponte verso la terapia definitiva, tuttavia si presume che gli ipertonici ridurranno l'edema e quindi miglioreranno il cambiamento. L'edema cerebrale che si verifica nell'ictus è di natura citotossica e non migliora con gli agenti osmotici. Studi sugli animali hanno dimostrato che l'uso di agenti osmotici nell'ictus acuto potrebbe causare una riduzione delle dimensioni del normale tessuto cerebrale e presumibilmente peggiorare lo spostamento della linea mediana. Lo scopo di questo studio è studiare quantitativamente l'effetto della terapia ipertonica sullo spostamento della linea mediana negli ictus MCA.

Le malattie cerebrovascolari sono una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo. Nel 2005, l'incidenza globale di decessi dovuti a ictus è stata di circa 5,7 milioni, che dovrebbe aumentare fino a 7,8 milioni di casi entro il 2030. Nello specifico, l'ictus del territorio MCA rappresenta il 90% di tutti gli infarti e il 70% di tutti i primi ictus. Inoltre, circa la metà di tutti i sopravvissuti all'ictus MCA non riguadagna mai l'indipendenza funzionale.

La sindrome MCA maligna è definita da un infarto di una vasta area del territorio MCA accompagnato da un effetto di massa occupante spazio che si sviluppa durante i primi 5 giorni dopo la presentazione. L'infarto maligno dell'MCA si riscontra fino al 10% di tutti i pazienti con ischemia sopratentoriale. L'infarto cerebrale maligno (MCI) denota tipicamente un ampio infarto nel territorio dell'MCA che si presenta con edema cerebrale acuto nelle prime 48 ore dopo l'ictus, con o senza coinvolgimento dei territori omolaterali dell'arteria cerebrale anteriore e posteriore. Lo sviluppo di un MCI può essere previsto con una sensibilità del 91% e una specificità del 94% quando l'ischemia colpisce più di due terzi del territorio MCA.

La sindrome MCA maligna è associata all'80% di mortalità nella prima settimana nonostante una terapia medica ottimale. La morte di solito deriva dal progressivo rigonfiamento del tessuto cerebrale infartuato, che causa lo spostamento della linea mediana, l'aumento della pressione intracranica (ICP), l'estensione dell'ischemia ai territori vascolari adiacenti e l'eventuale ernia cerebrale. Il più forte predittore di mortalità è il punteggio NIHSS. Inoltre, le caratteristiche associate alla mortalità includono: età, modalità di arrivo, storia di fibrillazione atriale, precedente ictus, precedente infarto miocardico, stenosi carotidea, diabete mellito, malattia vascolare periferica, ipertensione, storia di dislipidemia, fumo attuale e ricovero nel fine settimana o notturno.

Nella sindrome MCA maligna, la terapia medica standard è diretta a ridurre l'edema e quindi a prevenire una cascata di spostamento dei tessuti, aumento della pressione intracranica ed erniazione. La pietra angolare della gestione medica è l'osmoterapia che include: mannitolo e soluzione salina ipertonica, sebbene gli studi clinici abbiano dimostrato che sono inefficaci nella sindrome MCA. Infatti, gli studi traslazionali suggeriscono che l'osmoterapia può, infatti, aumentare il volume dell'infarto o lo spostamento della linea mediana e quindi dovrebbe essere evitata. Il trattamento con mannitolo è stato associato a ipovolemia, ipotensione e nefrotossicità. Studi sugli animali hanno anche dimostrato che l'uso di agenti osmotici nell'ictus acuto provoca una diminuzione delle dimensioni del normale tessuto cerebrale e quindi presumibilmente peggiora lo spostamento della linea mediana. Un'esclusione da questi risultati includerebbe i pazienti che presentano segni e sintomi di effetto massa, come un livello ridotto di eccitazione o nausea e vomito; in quanto sono candidati appropriati per l'osmoterapia.

In alternativa, la craniectomia decompressiva (DC) ha dimostrato di migliorare significativamente gli esiti di mortalità dal 78% al 29%. I pazienti di età pari o inferiore a 60 anni, sottoposti a DC entro 48 ore dall'ictus maligno, avevano una mortalità significativamente ridotta, rispetto al miglior trattamento medico. Anche la distribuzione della scala Rankin modificata (mRS) a 1 anno era significativamente diversa: mRS di 4 o meno è stata raggiunta dal 75% dei pazienti nel gruppo trattato con DC, rispetto a solo il 24% nel gruppo non operatorio. Le linee guida dell'European Stroke Organization (ESO) per la gestione dell'ictus ischemico (pubblicate nel 2008) raccomandano la DC entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi in pazienti fino a 60 anni di età con MCI in evoluzione. Nel complesso, l'obiettivo di questo studio è valutare l'osmoterapia sullo spostamento della linea mediana, un proxy per l'edema correlato al MCI.