Uso de Agente Osmótico no AVC da Artéria Cerebral Média (OMCAS)

AVC AVC é uma doença fatal com mortalidade relatada de cerca de 80% dos casos sem craniectomia descompressiva. Agentes osmóticos como solução salina hipertônica e manitol têm sido usados ​​em casos agudos de AVC sem nenhuma evidência de benefício. Seu uso em PIC elevada só pode ser justificado como uma ponte para a terapia definitiva, porém a presunção de que os hipertônicos irão diminuir o edema e assim melhorar o deslocamento. O edema cerebral que ocorre no AVC é de natureza citotóxica e não melhora por agentes osmóticos. Estudos em animais mostraram que o uso de agentes osmóticos no AVC agudo pode causar diminuição no tamanho do tecido cerebral normal e presumivelmente piorar o desvio da linha média. O objetivo deste estudo é estudar quantitativamente o efeito da terapia hipertônica no deslocamento da linha média em ACM.

A doença cerebrovascular é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. Em 2005, a incidência global de morte por AVC foi de aproximadamente 5,7 milhões, com expectativa de aumento para 7,8 milhões de casos até 2030. Especificamente, o AVC no território da MCA é responsável por 90% de todos os infartos e 70% de todos os primeiros AVCs. Além disso, aproximadamente metade de todos os sobreviventes de AVC nunca recuperam a independência funcional.

A síndrome maligna de MCA é definida por um infarto de uma grande área do território MCA acompanhado por um efeito de massa ocupando espaço que se desenvolve durante os primeiros 5 dias após a apresentação. O infarto maligno da ACM é encontrado em até 10% de todos os pacientes com isquemia supratentorial. O Infarto Cerebral Maligno (MCI) geralmente denota um grande infarto no território da ACM que se apresenta com edema cerebral agudo nas primeiras 48 h após o AVC, com ou sem envolvimento dos territórios das artérias cerebrais anteriores e posteriores ipsilaterais. O desenvolvimento de um MCI pode ser previsto com uma sensibilidade de 91% e especificidade de 94% quando a isquemia afeta mais de dois terços do território MCA.

A síndrome MCA maligna está associada a 80% de mortalidade na primeira semana, apesar da terapia médica ideal. A morte geralmente resulta do inchaço progressivo do tecido cerebral infartado, causando desvio da linha média, aumento da pressão intracraniana (PIC), extensão da isquemia aos territórios vasculares adjacentes e eventual herniação cerebral. O preditor mais forte de mortalidade é o escore NIHSS. Além disso, as características associadas à mortalidade incluem: idade, modo de chegada, história de fibrilação atrial, acidente vascular cerebral prévio, infarto do miocárdio prévio, estenose carotídea, diabetes mellitus, doença vascular periférica, hipertensão, história de dislipidemia, tabagismo atual e internação no final de semana ou à noite.

Na síndrome maligna da MCA, a terapia médica padrão é direcionada para reduzir o edema e, assim, prevenir uma cascata de deslocamento do tecido, aumento da PIC e herniação. A pedra angular do tratamento médico é a osmoterapia, incluindo: manitol e solução salina hipertônica, embora ensaios clínicos tenham demonstrado que são ineficazes na síndrome MCA. De fato, estudos translacionais sugerem que a osmoterapia pode, de fato, aumentar o volume do infarto ou o deslocamento da linha média e, portanto, deve ser evitada. O tratamento com manitol tem sido associado a hipovolemia, hipotensão e nefrotoxicidade. Estudos em animais também mostraram que o uso de agentes osmóticos no AVC agudo causa uma diminuição no tamanho do tecido cerebral normal e, portanto, presumivelmente piora o desvio da linha média. Uma exclusão desses achados incluiria pacientes exibindo sinais e sintomas de efeito de massa, como diminuição do nível de excitação ou náusea e vômito; pois são candidatos adequados para osmoterapia.

Alternativamente, a craniectomia descompressiva (CD) demonstrou melhorar significativamente os resultados de mortalidade de 78% para 29%. Pacientes com 60 anos de idade ou menos, submetidos a CD dentro de 48 horas após o AVC maligno, tiveram mortalidade significativamente reduzida, em comparação com o melhor tratamento médico. A distribuição da escala de Rankin modificada (mRS) em 1 ano também foi significativamente diferente: mRS de 4 ou menos foi alcançado por 75% dos pacientes no grupo tratado com DC, comparativamente a apenas 24% no grupo não operatório. As diretrizes da European Stroke Organization (ESO) para o manejo do AVC isquêmico (publicadas em 2008) recomendam CD dentro de 48 horas após o início dos sintomas em pacientes de até 60 anos de idade com CCL em evolução. No geral, o objetivo deste estudo é avaliar a osmoterapia no deslocamento da linha média, um proxy para o edema relacionado ao CCL.