中大脳動脈脳卒中における浸透剤の使用 (OMCAS)

MCA 脳卒中は、減圧頭蓋切除術を行わない場合の約 80% の死亡率が報告されている致命的な疾患です。 高張食塩水やマンニトールなどの浸透剤は、急性 MCA 脳卒中の場合に使用されてきましたが、利益の証拠はありません。 ICP が上昇した状態での使用は、根治的治療への架け橋としてのみ正当化できますが、高張により浮腫が減少し、シフトが改善されるという推定があります。 脳卒中で発生する脳浮腫は、本質的に細胞傷害性であり、浸透剤によって改善されません。 動物実験では、急性脳卒中に浸透剤を使用すると、正常な脳組織のサイズが減少し、おそらく正中線シフトが悪化する可能性があることが示されています. この研究の目的は、MCA 脳卒中の正中線シフトに対する高張療法の効果を定量的に研究することです。

脳血管疾患は、世界中で死亡および身体障害の主な原因となっています。 2005 年の世界の脳卒中による死亡者数は約 570 万人で、2030 年までに 780 万人に増加すると予想されています。 具体的には、MCA領域脳卒中はすべての梗塞の90%、すべての初回脳卒中の70%を占めています。 さらに、すべての MCA 脳卒中生存者の約半数が機能的自立を取り戻すことはありません。

悪性ＭＣＡ症候群は、発症後最初の５日間に発生する空間占有質量効果を伴うＭＣＡ領域の広い領域の梗塞によって定義される。 悪性MCA梗塞は、テント上虚血患者全体の最大10%に見られます。 悪性脳梗塞 (MCI) は通常、脳卒中後最初の 48 時間に急性脳腫脹を呈する MCA 領域の大きな梗塞を意味し、同側の前大脳動脈領域および後大脳動脈領域の関与の有無は問われません。 MCI の発症は、虚血が MCA 領域の 3 分の 2 以上に影響する場合、91% の感度と 94% の特異度で予測できます。

悪性 MCA 症候群は、最適な薬物療法にもかかわらず、最初の 1 週間で 80% の死亡率と関連しています。 死亡は通常、梗塞した脳組織の進行性腫脹が原因で、正中線のシフト、頭蓋内圧 (ICP) の上昇、隣接する血管領域への虚血の拡大、最終的な脳ヘルニアを引き起こします。 死亡率の最も強力な予測因子は NIHSS スコアです。 さらに、死亡率に関連する特徴には、年齢、到着モード、心房細動の既往、脳卒中の既往、心筋梗塞の既往、頸動脈狭窄、真性糖尿病、末梢血管疾患、高血圧、脂質異常症の既往、現在の喫煙、週末または夜間の入院が含まれます。

悪性 MCA 症候群では、標準的な医学療法は浮腫の軽減に向けられており、それにより組織シフト、ICP の増加、およびヘルニアのカスケードを防止します。 医療管理の基本は、マンニトールや高張食塩水などの浸透圧療法ですが、MCA 症候群には効果がないことが臨床試験で示されています。 実際、トランスレーショナルスタディは、浸透圧療法が実際には梗塞の体積または正中線シフトを増加させる可能性があるため、避けるべきであることを示唆しています. マンニトールによる治療は、循環血液量減少、低血圧、および腎毒性に関連しています。 動物研究はまた、急性脳卒中における浸透剤の使用が正常な脳組織のサイズの減少を引き起こし、したがっておそらく正中線シフトを悪化させることを示しています. これらの調査結果の除外には、覚醒レベルの低下や吐き気、嘔吐などの集団効果の徴候や症状を示す患者が含まれます。それらは浸透圧療法の適切な候補であるためです。

あるいは、減圧頭蓋切除術 (DC) により、死亡率が 78% から 29% に大幅に改善されることが示されています。 悪性脳卒中から 48 時間以内に DC を受けた 60 歳以下の患者は、最良の治療と比較して死亡率が大幅に低下しました。 1 年後の修正ランキン スケール (mRS) の分布も有意に異なっていました。4 以下の mRS は、DC で治療されたグループの患者の 75% で達成されましたが、非手術グループではわずか 24% でした。 虚血性脳卒中の管理に関する欧州脳卒中機構 (ESO) のガイドライン (2008 年に発行) では、MCI が進行する 60 歳までの患者に発症後 48 時間以内に DC を推奨しています。 全体として、この研究の目的は、MCI 関連の浮腫の代理である正中線シフトに対する浸透圧療法を評価することです。