Bruk av osmotisk middel ved hjerneslag i midtre hjerneslag (OMCAS)

MCA Stroke er en dødelig sykdom med rapportert dødelighet på ca. 80 % av tilfellene uten dekompressiv kraniektomi. Osmotiske midler som hypertonisk saltvann og mannitol har blitt brukt i akutte tilfeller av MCA-slag uten bevis for nytte. Bruken ved forhøyet ICP kan bare rettferdiggjøres som en bro til den definitive terapien, men antakelsen om at hypertonikk vil redusere ødemet og dermed forbedre skiftet. Cerebralt ødem som oppstår ved hjerneslag er cytotoksisk i naturen og forbedres ikke av osmotiske midler. Dyrestudier har vist at bruk av osmotiske midler ved akutt hjerneslag kan forårsake reduksjon i størrelsen på det normale hjernevevet og antagelig forverre midtlinjeforskyvningen. Målet med denne studien er å kvantitativt studere effekten av hypertonisk terapi på midtlinjeforskyvning i MCA-slag.

Cerebrovaskulær sykdom er en viktig årsak til død og funksjonshemming over hele verden. I 2005 var den globale forekomsten av dødsfall på grunn av hjerneslag omtrent 5,7 millioner, som forventes å øke til 7,8 millioner tilfeller innen 2030. Spesifikt utgjør MCA-territorieslag 90 % av alle infarkter og 70 % av alle førstegangsslag. I tillegg gjenvinner omtrent halvparten av alle overlevende MCA-slag aldri funksjonell uavhengighet.

Ondartet MCA-syndrom er definert av et infarkt i et stort område av MCA-territoriet ledsaget av en plassopptakende masseeffekt som utvikles i løpet av de første 5 dagene etter presentasjonen. Ondartet MCA-infarkt finnes hos opptil 10 % av alle pasienter med supratentorial iskemi. Ondartet hjerneinfarkt (MCI) betegner vanligvis et stort infarkt i MCA-territoriet som viser seg med akutt hjernehevelse de første 48 timene etter hjerneslag, med eller uten involvering av de ipsilaterale fremre og bakre hjernearterieterritoriene. Utvikling av en MCI kan forutsies med en sensitivitet på 91 % og spesifisitet på 94 % når iskemi påvirker mer enn to tredjedeler av MCA-territoriet.

Ondartet MCA-syndrom er assosiert med 80 % dødelighet den første uken til tross for optimal medisinsk behandling. Døden skyldes vanligvis progressiv hevelse av det infarkterte hjernevevet, som forårsaker midtlinjeforskyvning, økning i intrakranielt trykk (ICP), utvidelse av iskemi til tilstøtende vaskulære territorier og eventuelt hjerneprolaps. Den sterkeste prediktoren for dødelighet er NIHSS-skåren. I tillegg inkluderer karakteristika assosiert med dødelighet: alder, ankomstmodus, historie med atrieflimmer, tidligere slag, tidligere hjerteinfarkt, carotisstenose, diabetes mellitus, perifer vaskulær sykdom, hypertensjon, historie med dyslipidemi, nåværende røyking og helge- eller nattinnleggelse.

Ved malignt MCA-syndrom er standard medisinsk terapi rettet mot å redusere ødem og dermed forhindre en kaskade av vevsskifte, økning i ICP og herniering. Hjørnesteinen i medisinsk behandling er osmoterapi inkludert: mannitol og hypertonisk saltvann, selv om kliniske studier har vist at de er ineffektive ved MCA-syndrom. Faktisk tyder translasjonsstudier på at osmoterapi faktisk kan øke volumet av infarkt eller midtlinjeforskyvning og derfor bør unngås. Behandling med mannitol har vært assosiert med hypovolemi, hypotensjon og nefrotoksisitet. Dyrestudier har også vist at bruk av osmotiske midler ved akutt hjerneslag forårsaker en reduksjon i størrelsen på det normale hjernevevet og dermed antagelig forverret midtlinjeforskyvningen. En utelukkelse av disse funnene vil inkludere pasienter som viser tegn og symptomer på masseeffekt, slik som redusert nivå av opphisselse eller kvalme, og oppkast; da de er passende kandidater for osmoterapi.

Alternativt har dekompressiv kraniektomi (DC) vist seg å forbedre dødelighetsresultatene betydelig fra 78 % til 29 %. Pasienter 60 år eller yngre, som gjennomgikk DC innen 48 timer etter ondartet hjerneslag, hadde betydelig redusert dødelighet sammenlignet med den beste medisinske behandlingen. Fordelingen av den modifiserte Rankin-skalaen (mRS) etter 1 år var også signifikant forskjellig: mRS på 4 eller mindre ble oppnådd av 75 % av pasientene i gruppen behandlet med DC, sammenlignet med bare 24 % i den ikke-operative gruppen. European Stroke Organization (ESO) retningslinjer for behandling av iskemisk hjerneslag (publisert i 2008) anbefaler DC innen 48 timer etter symptomdebut hos pasienter opp til 60 år med utviklende MCI. Samlet sett er målet med denne studien å evaluere osmoterapien på midtlinjeskift, en proxy for MCI-relatert ødem.