Gebruik van osmotisch middel bij een beroerte in de middenhersenslagader (OMCAS)

MCA Stroke is een dodelijke ziekte met gerapporteerde mortaliteit van ongeveer 80% van de gevallen zonder decompressieve craniectomie. Osmotische middelen zoals hypertone zoutoplossing en mannitol zijn gebruikt bij acute MCA-beroertegevallen zonder enig bewijs van voordeel. Het gebruik ervan bij verhoogde ICP kan alleen worden gerechtvaardigd als een brug naar de definitieve therapie, maar de veronderstelling dat hypertonie het oedeem zal verminderen en dus de shift zal verbeteren. Hersenoedeem dat optreedt bij een beroerte is cytotoxisch van aard en verbetert niet door osmotische middelen. Dierstudies hebben aangetoond dat het gebruik van osmotische middelen bij een acute beroerte kan leiden tot een afname van de grootte van het normale hersenweefsel en vermoedelijk tot een verslechtering van de middellijnverschuiving. Het doel van deze studie is om het effect van hypertone therapie op middellijnverschuiving bij MCA-beroertes kwantitatief te bestuderen.

Cerebrovasculaire aandoeningen zijn wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak en invaliditeit. In 2005 bedroeg de wereldwijde incidentie van overlijden als gevolg van een beroerte ongeveer 5,7 miljoen, wat naar verwachting zal toenemen tot 7,8 miljoen gevallen in 2030. Concreet is beroerte in het MCA-territorium verantwoordelijk voor 90% van alle infarcten en 70% van alle eerste beroertes. Bovendien krijgt ongeveer de helft van alle overlevenden van een MCA-beroerte nooit meer functionele onafhankelijkheid.

Maligne MCA-syndroom wordt gedefinieerd door een infarct van een groot deel van het MCA-territorium, vergezeld van een ruimte-innemend massa-effect dat zich ontwikkelt gedurende de eerste 5 dagen na presentatie. Maligne MCA-infarct wordt gevonden bij tot 10% van alle patiënten met supratentoriale ischemie. Kwaadaardig herseninfarct (MCI) duidt doorgaans op een groot infarct in het MCA-territorium dat zich presenteert met acute hersenzwelling in de eerste 48 uur na een beroerte, met of zonder betrokkenheid van de ipsilaterale voorste en achterste hersenslagadergebieden. De ontwikkeling van een MCI kan worden voorspeld met een sensitiviteit van 91% en specificiteit van 94% wanneer ischemie meer dan tweederde van het MCA-territorium treft.

Maligne MCA-syndroom wordt geassocieerd met 80% mortaliteit in de eerste week ondanks optimale medische therapie. De dood is meestal het gevolg van progressieve zwelling van het geïnfarceerde hersenweefsel, wat leidt tot verschuiving van de middellijn, toename van de intracraniale druk (ICP), uitbreiding van ischemie naar aangrenzende vasculaire gebieden en uiteindelijk hersenhernia. De sterkste voorspeller van sterfte is de NIHSS-score. Daarnaast zijn kenmerken die verband houden met mortaliteit: leeftijd, aankomstmodus, voorgeschiedenis van atriumfibrilleren, eerdere beroerte, eerder myocardinfarct, carotisstenose, diabetes mellitus, perifere vasculaire aandoeningen, hypertensie, voorgeschiedenis van dyslipidemie, huidig ​​roken en weekend- of nachtopname.

Bij het maligne MCA-syndroom is de standaard medische therapie gericht op het verminderen van oedeem en het voorkomen van een cascade van weefselverschuiving, toename van ICP en hernia. De hoeksteen van de medische behandeling is osmotherapie, waaronder: mannitol en hypertone zoutoplossing, hoewel klinische onderzoeken hebben aangetoond dat ze niet effectief zijn bij het MCA-syndroom. In feite suggereren translationele studies dat osmotherapie in feite het volume van het infarct of de middellijnverschuiving kan vergroten en dus moet worden vermeden. Behandeling met mannitol is in verband gebracht met hypovolemie, hypotensie en nefrotoxiciteit. Dierstudies hebben ook aangetoond dat het gebruik van osmotische middelen bij acute beroerte een afname van de grootte van het normale hersenweefsel veroorzaakt en dus vermoedelijk de middellijnverschuiving verergert. Een uitsluiting van deze bevindingen zou patiënten zijn die tekenen en symptomen van massa-effect vertonen, zoals verminderde opwinding of misselijkheid, en braken; omdat ze geschikte kandidaten zijn voor osmotherapie.

Als alternatief is aangetoond dat decompressieve craniectomie (DC) de mortaliteit aanzienlijk verbetert van 78% tot 29%. Patiënten van 60 jaar of jonger die DC ondergingen binnen 48 uur na een maligne beroerte, hadden een significant lagere mortaliteit in vergelijking met de beste medische behandeling. De verdeling van de gemodificeerde Rankin-schaal (mRS) na 1 jaar was ook significant verschillend: mRS van 4 of minder werd bereikt door 75% van de patiënten in de groep behandeld met DC, vergeleken met slechts 24% in de niet-operatieve groep. De richtlijnen van de European Stroke Organization (ESO) voor de behandeling van ischemische beroerte (gepubliceerd in 2008) bevelen DC aan binnen 48 uur na het begin van de symptomen bij patiënten tot 60 jaar met zich ontwikkelende MCI. Over het algemeen is het doel van deze studie om de osmotherapie op middellijnverschuiving te evalueren, een proxy voor MCI-gerelateerd oedeem.