Zastosowanie środka osmotycznego w udarze tętnicy środkowej mózgu (OMCAS)

Udar MCA jest chorobą śmiertelną, ze śmiertelnością około 80% przypadków bez odbarczającej kraniektomii. Środki osmotyczne, takie jak hipertoniczna sól fizjologiczna i mannitol, były stosowane w przypadkach ostrego udaru MCA bez dowodów na korzyści. Jego zastosowanie przy podwyższonym ICP może być uzasadnione jedynie jako pomost do ostatecznej terapii, jednak zakłada się, że hipertoniczność zmniejszy obrzęk, a tym samym poprawi zmianę. Obrzęk mózgu występujący w udarze ma charakter cytotoksyczny i nie ulega poprawie po zastosowaniu środków osmotycznych. Badania na zwierzętach wykazały, że stosowanie środków osmotycznych w ostrym udarze mózgu może powodować zmniejszenie rozmiaru normalnej tkanki mózgowej i przypuszczalnie pogorszyć przesunięcie linii środkowej. Celem tego badania jest ilościowe zbadanie wpływu terapii hipertonicznej na przesunięcie linii pośrodkowej w udarach MCA.

Choroby naczyń mózgowych są główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności na całym świecie. W 2005 roku globalna liczba zgonów z powodu udaru wyniosła około 5,7 miliona, a oczekuje się, że do 2030 roku liczba ta wzrośnie do 7,8 miliona. Konkretnie, udar na obszarze MCA stanowi 90% wszystkich zawałów i 70% wszystkich udarów po raz pierwszy. Ponadto około połowa wszystkich osób, które przeżyły udar MCA, nigdy nie odzyskuje funkcjonalnej niezależności.

Złośliwy zespół MCA definiuje się jako zawał dużego obszaru obszaru MCA, któremu towarzyszy efekt masy zajmujący przestrzeń, który rozwija się w ciągu pierwszych 5 dni po wystąpieniu objawów. Złośliwy zawał MCA stwierdzany jest nawet u 10% wszystkich pacjentów z niedokrwieniem nadnamiotowym. Złośliwy zawał mózgu (MCI) zazwyczaj oznacza duży zawał w obszarze MCA, który objawia się ostrym obrzękiem mózgu w ciągu pierwszych 48 godzin po udarze, z lub bez zajęcia obszarów tętnic mózgowych przednich i tylnych po tej samej stronie. Rozwój MCI można przewidzieć z czułością 91% i swoistością 94%, gdy niedokrwienie obejmuje więcej niż dwie trzecie obszaru MCA.

Złośliwy zespół MCA wiąże się z 80% śmiertelnością w pierwszym tygodniu pomimo optymalnego leczenia zachowawczego. Śmierć zwykle wynika z postępującego obrzęku tkanki mózgowej objętej zawałem, powodującego przesunięcie linii pośrodkowej, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), rozszerzenie niedokrwienia na sąsiednie obszary naczyniowe i ewentualną przepuklinę mózgu. Najsilniejszym predyktorem śmiertelności jest wynik NIHSS. Ponadto cechy związane ze śmiertelnością obejmują: wiek, tryb przybycia, migotanie przedsionków w wywiadzie, przebyty udar mózgu, przebyty zawał mięśnia sercowego, zwężenie tętnicy szyjnej, cukrzycę, chorobę naczyń obwodowych, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię w wywiadzie, aktualne palenie tytoniu oraz przyjęcie w weekendy lub w nocy.

W złośliwym zespole MCA standardowa terapia medyczna jest ukierunkowana na zmniejszenie obrzęku, a tym samym zapobieganie kaskadzie przesunięć tkanek, wzrostowi ICP i przepuklinie. Podstawą postępowania zachowawczego jest osmoterapia obejmująca: mannitol i hipertoniczny roztwór soli, chociaż badania kliniczne wykazały ich nieskuteczność w zespole MCA. W rzeczywistości badania translacyjne sugerują, że osmoterapia może w rzeczywistości zwiększyć objętość zawału lub przesunięcie linii środkowej, a zatem należy jej unikać. Leczenie mannitolem było związane z hipowolemią, niedociśnieniem i nefrotoksycznością. Badania na zwierzętach wykazały również, że stosowanie środków osmotycznych w ostrym udarze powoduje zmniejszenie rozmiaru normalnej tkanki mózgowej, a tym samym przypuszczalnie pogarsza przesunięcie linii środkowej. Wyłączenie z tych wyników obejmowałoby pacjentów wykazujących oznaki i objawy efektu masy, takie jak zmniejszony poziom pobudzenia lub nudności i wymioty; ponieważ są odpowiednimi kandydatami do osmoterapii.

Alternatywnie, kraniektomia dekompresyjna (DC) znacznie poprawia śmiertelność z 78% do 29%. Pacjenci w wieku 60 lat lub młodsi, którzy przeszli DC w ciągu 48 godzin od udaru złośliwego, mieli znacznie zmniejszoną śmiertelność w porównaniu z najlepszym leczeniem. Rozkład zmodyfikowanej skali Rankina (mRS) po 1 roku również był istotnie różny: mRS 4 lub mniej osiągnięto u 75% pacjentów w grupie leczonej DC, w porównaniu z zaledwie 24% w grupie nieoperacyjnej. Wytyczne Europejskiej Organizacji Udaru Mózgu (ESO) dotyczące postępowania w udarze niedokrwiennym mózgu (opublikowane w 2008 r.) zalecają DC w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów u pacjentów w wieku do 60 lat z rozwijającym się MCI. Ogólnie rzecz biorąc, celem tego badania jest ocena osmoterapii w przypadku przesunięcia linii pośrodkowej, wskaźnika zastępczego dla obrzęku związanego z MCI.