Osmoottisen aineen käyttö keskiaivovaltimon aivohalvauksessa (OMCAS)

MCA-aivohalvaus on kuolemaan johtava sairaus, jonka raportoitu kuolleisuus on noin 80 % tapauksista ilman dekompressiivista kraniektomiaa. Osmoottisia aineita, kuten hypertonista suolaliuosta ja mannitolia, on käytetty akuuteissa MCA-halvaustapauksissa ilman näyttöä hyödystä. Sen käyttö kohonneessa ICP:ssä voi olla perusteltua vain siltana lopulliseen hoitoon, mutta olettamus, että hypertonismi vähentää turvotusta ja parantaa siten siirtymää. Aivohalvauksen yhteydessä esiintyvä aivoturvotus on luonteeltaan sytotoksista eikä parane osmoottisten aineiden vaikutuksesta. Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että osmoottisten aineiden käyttö akuutissa aivohalvauksessa saattaa pienentää normaalin aivokudoksen kokoa ja oletettavasti pahentaa keskilinjan siirtymää. Tämän tutkimuksen tavoitteena on kvantitatiivisesti tutkia hypertonisen hoidon vaikutusta keskilinjan siirtoon MCA-halvauksissa.

Aivoverisuonitauti on merkittävä kuolinsyy ja vammaisuus maailmanlaajuisesti. Vuonna 2005 aivohalvauksen aiheuttamien kuolemantapausten maailmanlaajuinen ilmaantuvuus oli noin 5,7 miljoonaa, minkä odotetaan kasvavan 7,8 miljoonaan tapaukseen vuoteen 2030 mennessä. Erityisesti MCA-alueen aivohalvaus aiheuttaa 90 % kaikista infarkteista ja 70 % kaikista ensikertaisista aivohalvauksista. Lisäksi noin puolet kaikista MCA-halvauksesta selviytyneistä ei koskaan palaa toiminnalliseen itsenäisyyteen.

Pahanlaatuinen MCA-oireyhtymä määritellään MCA-alueen suuren alueen infarktiksi, johon liittyy tilaa miehittävä massavaikutus, joka kehittyy ensimmäisten 5 päivän aikana esiintymisen jälkeen. Pahanlaatuinen MCA-infarkti löytyy jopa 10 %:lla kaikista supratentoriaalista iskemiaa sairastavista potilaista. Pahanlaatuinen aivoinfarkti (MCI) tarkoittaa tyypillisesti suurta infarktia MCA-alueella, jossa esiintyy akuuttia aivoturvotusta ensimmäisten 48 tunnin aikana aivohalvauksen jälkeen, joko ipsilateraalisen anteriorisen ja posteriorisen aivovaltimoalueen kanssa tai ilman. MCI:n kehittyminen voidaan ennustaa 91 %:n herkkyydellä ja 94 %:n spesifisyydellä, kun iskemia vaikuttaa yli kahteen kolmasosaan MCA-alueesta.

Pahanlaatuinen MCA-oireyhtymä liittyy 80 %:n kuolleisuuteen ensimmäisen viikon aikana optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta. Kuolema johtuu yleensä infarktin saaneen aivokudoksen progressiivisesta turvotuksesta, joka aiheuttaa keskilinjan siirtymän, kallonsisäisen paineen (ICP) nousun, iskemian leviämisen viereisille verisuonialueille ja mahdollisen aivotyrän. Vahvin kuolleisuuden ennustaja on NIHSS-pisteet. Lisäksi kuolleisuuteen liittyviä ominaisuuksia ovat: ikä, saapumismuoto, eteisvärinä, edellinen aivohalvaus, edellinen sydäninfarkti, kaulavaltimon ahtauma, diabetes mellitus, perifeerinen verisuonisairaus, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, nykyinen tupakointi ja viikonloppu- tai yöhoito.

Pahanlaatuisessa MCA-oireyhtymässä tavallinen lääketieteellinen hoito on suunnattu vähentämään turvotusta ja siten estämään kudosmuutoksia, ICP:n kohoamista ja herniaatiota. Lääkehoidon kulmakivi on osmoterapia, mukaan lukien: mannitoli ja hypertoninen suolaliuos, vaikka kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet niiden olevan tehottomia MCA-oireyhtymässä. Itse asiassa translaatiotutkimukset viittaavat siihen, että osmoterapia voi itse asiassa lisätä infarktin tai keskilinjan siirtymän määrää, ja siksi sitä tulisi välttää. Mannitolihoitoon on liittynyt hypovolemiaa, hypotensiota ja nefrotoksisuutta. Eläintutkimukset ovat myös osoittaneet, että osmoottisten aineiden käyttö akuutissa aivohalvauksessa pienentää normaalin aivokudoksen kokoa ja siten oletettavasti pahentaa keskilinjan siirtymää. Näiden löydösten poissulkemiseen kuuluisivat potilaat, joilla on massavaikutuksen merkkejä ja oireita, kuten vähentynyt kiihottumisen tai pahoinvoinnin taso ja oksentelu; koska ne ovat sopivia ehdokkaita osmoterapiaan.

Vaihtoehtoisesti dekompressiivinen kraniektomia (DC) on osoittanut merkittävästi parantavan kuolleisuutta 78 prosentista 29 prosenttiin. 60-vuotiailla tai sitä nuoremmilla potilailla, joille tehtiin DC 48 tunnin sisällä pahanlaatuisesta aivohalvauksesta, kuolleisuus väheni merkittävästi parhaaseen lääkehoitoon verrattuna. Modifioidun Rankin-asteikon (mRS) jakauma yhden vuoden kohdalla oli myös merkitsevästi erilainen: 75 % DC:llä hoidetun ryhmän potilaista saavutti mRS:n 4 tai vähemmän, verrattuna vain 24 %:iin ei-leikkausryhmässä. Euroopan aivohalvausjärjestön (ESO) iskeemisen aivohalvauksen hallintaohjeet (julkaistu vuonna 2008) suosittelevat DC:tä 48 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta enintään 60-vuotiaille potilaille, joilla on kehittyvä MCI. Kaiken kaikkiaan tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida osmoterapiaa keskilinjan siirrossa, joka on MCI:hen liittyvän turvotuksen vertauskuva.